Evaluerings- og implementeringsforskning

Dette indlæg handler om en utrolig spændende artikel, som jeg fornyeligt har læst, og hvor jeg fik lyst til at dele pointerne i artiklen med resten af verden – eller i hvert fald med jer, som følger med på denne blog :) Generelt har jeg virkelig mange refleksioner, som jeg gerne vil dele her på bloggen– især fra mine spændende projekter under folkesundhedsvidenskabsuddannelsen. Derfor håber jeg også, at jeg har tid til at være aktiv her på bloggen, mens jeg skriver speciale og ikke har en masse kurser, jeg skal passe ved siden af.

 

Tilbage til artiklen: Titlen er ”Evaluating the Public Health Impact of Health Promotion Interventions: The RE-AIM Framework” og skrevet af Russell E. Glasgow i1999. På trods af at artiklen er forholdsvis gammel, vil jeg stadig kategorisere den som højaktuel, grundet den herskende diskurs om evidenshierarkiet, hvor randomiserede kontrollerede studier (RCT) ses som det ultimative studiedesign.

Kort fortalt italesætter Glasgow et behov for en ændring inden for den traditionelle evalueringsforskning og fremhæver, at evalueringer bør have et brede og mere praksisnært fokus. Problemet med den traditionelle forskning er, at effektvurderinger ofte reduceres til resultaterne af RCT studier. I RCT studier anvendes efficacy, som effektmål. Efficacy skal ses i lyset af overkontrollerede omgivelser, hvor der tages højde for diverse potentielle confoundere. Endvidere er deltagerne i studiet bestemt ud fra specifikke in- og eksklusionskriterier, som sikre en meget homogen deltagergruppe. Hermed er studiepopulationen ikke er påvirket af nogen som helst anden sundhedsstilstand end den, som ønskes studeret. Yderligere er deltagerne ofte højt motiveret. Dermed bliver virkeligheden oversimplificeret og fanger ikke den kompleksitet, som eksisterer i den virkelige verden. 

Effekt-målet effektiveness beskriver derimod i hvilken grad interventionen/et program opnår effekt i den praksisnære hverdag - altså effekten af en intervention/et program er uden for laboratoriet.  Humlen er, at efficacy kan sige noget om en interventions sundhedsfremmende eller forebyggende effekt (ex. medicinen), men før potentialet kan udnyttes i praksis, er det nødvendigt at undersøge, hvordan der skabes effekt i praksis (ex. hvordan vi giver patienten medicinen). De to begreber hænger sammen, men er forskellige og Glasgow fremhæver, at forskningen i sit fokus på efficacy ofte har overestimeret effekten og glemt vigtigheden af interventionernes effektiveness.

Til vurdering af effektiveness har Glasgow udviklet redskabet RE-AIM. Denne forkortelse står for: reach, efficacy, adoption, implementation og maintenance. Reach og efficacy er to mål, som RCT studier også inkludere. Reach handler om rækkevidden i forhold til, hvilke deltagere programmet eller interventionen når, og hvad der karakteriser disse deltagere. Som beskrevet forstås efficacy som effekten. Her forstås effektmålet dog bredere end traditionelt, hvor det oftes reduceres til sygelighed, død og målbare risikoindikatorer. I dette effektmål skal livskvalitet og adfærdsændringer også inkluderes samt vigtigheden i, at effekter både kan være positive og negative samt tilsigtet og utilsigtet. Dermed skal evalueringen også fokusere på negative outcomes. Adoption indiker tilpasningsniveau i de settings, som programmet implementeres i. Implementation referer til det omfang, som programmet er blevet implementeret i forhold til de oprindelige formål og bestemmelser ved programmet (troskab – fidelity). Implementation omhandler ofte i hvilket omfang implementeringen har været tro og er fundet sted i forhold til de oprindelige formål og programbestemmelser. Implementation er knyttet til effectiveness, som jeg introducerede i begyndelsen af blogindlægget, da effectiveness bestemmes ud fra programmets evne til at opnå effekt (efficacy) ved implementering. Maintenance omhandler graden af niveau, som programmet er forankret i praksis og derfor om effekterne er vedvarende og fastholdes. Spørgsmålet under maintenance er, om programmet er blevet inkorporeret som en norm og en rutine i hverdagen.

Som jeg ser RE-AIM, går redskabet godt i spænd med metoder og begreber fra programteorien, hvor der ofte også fokuseres på flerstrengende indsatser og effekterne af disse. Yderligere ser jeg to begreber fra programteorien, som interessante i forhold til RE-AIM – især implementeringsdelen. De to begreber er; programfejl og teorifejl. Begreberne er to typer af fejl, der kan opstå, når et program implementeres og ordet ”fejl” henviser til, at der sker ”noget” så det forventede output/effekt ikke opnås. Programfejl omhandler fejl i implementeringsprocessen, hvis den ikke forløber, som det oprindeligt var planlagt. Hermed sker fejlen i selve implementeringen af programmet, fordi man ikke er tro mod teorien bag. Teorifejl er derimod knyttet til en ”forkert” antagelse i den erkendelse, som programmet oprindeligt er designet ud fra – altså en antagelse i teorien, som er misvisende. Hvis jeg skulle eksemplificere denne, ville jeg tage udgangspunkt i liberalismens epistemologi om, hvordan mennesker altid handler rationelt i forsøget på profitmaksimering samt forståelsen af, at hvis mennesker blot får samme muligheder, vil de også have samme potentiale for at udnytte disse muligheder. Her vil jeg mene, at denne teori mister kompleksiteten i forståelsen af menneskelig adfærd, hvilket kan få en betydning for de programmers effekt, som igangsættes på baggrund af denne erkendelse – ligegyldigt hvor tro selve implementeringsprocessen er imod teorien.

Jeg mener, at RE-AIM tankegangen bør introduceres til alle, som beskæftiger sig med forskning i praksis, hvor virkelighedens kompleksitet er uhåndterbar. Med de mange relevante referencer i artiklen og forklaringen af RE-AIM, ser jeg mulighederne for at få en forståelse af den vigtighed som implementeringsforskning er og det faktum, at RCT-studiet ikke altid kan anerkendes som det mest fordelagtige studiedesign. Jeg mener ikke evidenshierarkiet er misvisende, snarer en smule misforstået, da det bliver for reduceret og ikke kan rumme kompleksiteten i den menneskelige praksis, som er omdrejningspunktet både i folkesundhedsvidenskab og ergoterapi. Derimod kan RCT studier være en god indikator for, at afprøve et program i praksis, og derefter bliver RE-AIM så relevant, for at afdække de reelle effekter.

Top-down og bottom-up

En spændende opdagelse af en form for "begrebsforvirring" angående top-down og bottom-up perspektivet:

I et ergoterapeutisk perspektiv er top-down en tilgang, som både er holistisk og klientcentret. Eksempelvis har den ergoterapeutiske arbejdsprocesmodel OTIPM netop en tilgang, hvor det handler om klientens oplevelse af aktivitet. Dette er modsat bottom-up perspektivet, som fokusere på sygdommen, dvs. en mere biomedicinsk tilgang, som var knyttet til det ergoterapeutiske paradigme før i tiden.

I sundhedsvidenskab har begreberne modsat betydning i forhold til ovenstående! Bottom-up perspektivet, er knyttet til en sundhedsfremmende tilgang, hvor klienten/patienten er i centrum og det er dennes ægte mål, der arbejdes ud fra. Disse ægte mål, kan som jeg har beskrevet i et tidligere indlæg perspektivers til begrebet meningsfulde aktiviteter.
Herimod vil en top-down tilgang være mere forebyggelses rettet, hvor sundhedsprofessionelle ikke involvere patienten i interventionen, men eksempelvis blot giver patienten anvisninger omkring, hvordan de skal opbygge en sund livsstil.

Denne brug af begreberne er interessant - især hvorfor er det blevet sådan? Hvorfor denne sproglige teoretiske udvikling af begreberne i hver deres kontekst? Jeg mener desuden, at alle ergoterapeuter burde blive gjort opmærksomme på brugen af begreberne i andre sammenhænge end ergoterapi, så de ikke bliver forvirret, når de møder begrebet i eksempelvis sundhedsvidenskab eller i organisationsteorier.

Hvis du, som læser, kan uddybe dette mysterium/denne misforståelse, så skriv endelig til mig.

Sociale mentorer

Hermed en opfordring til alle ergoterapeuter, som er jobsøgende, eller ergoterapeutstuderende, som selv har mulighed for at vælge sin praktikplads - søg om at blive social mentorer og bevis, hvad en ergoterapeuts kernekompetencer indebærer!

Sociale mentorer korps har været en stor succes. Se dette link: http://www.dr.dk/Nyheder/Regionale/Nordjylland/2013/12/19/153949.htm

Deres væsentligst opgave er at hjælpe marginaliseringstruede unge med at få struktur i hverdagen. Når først det fundamentale - nemlig hverdagen er på plads, viser det sig, at de unge har nemmere ved at komme i gang med en uddannelsen eller få og fastholde et arbejde. Dette er ingen overraskelse for os ergoterapeuter, men viser blot, at vi kan udvikle den ergoterapeutiske praksis til at strække sig over flere og anderledes områder, end det som de fleste ergoterapeuter beskæftiger sig med, eksempelvis indenfor det somatiske eller psykiatriske område.

Dette kræver dog, at vi gør opmærksomme på os selv og vores kompetencer. De sociale mentorer giver den perfekte anledning!

Mål i den ergoterapeutiske intervention - Wackerhausens perspektiv

På det seneste har der ikke været meget tid til blogindlæg pga. suppleringskursus, eksamener, studiestart osv. Men selvom tiden er knap, bliver jeg dagligt introduceret til forskellige teorier, som giver god mening i forhold til det ergoterapeutiske paradigme. Derfor kribler det i fingrene for at komme i gang med et blogindlæg.

I dag tager jeg fat i Wackerhausen, og hvordan hans teori kan perspektiveres til en ergoterapeutisk tankegang i forhold til den del af interventionsprocessen, som vedrører formulering af mål.

Til jer som ikke har stiftet bekendtskab med Wackerhausen, vil jeg give en introduktion til hans teori. Wackerhausen giver et bud på et sundhedsperspektiv, som ligger mellem sundhedsfundamentalisme og sundhedsrelativisme – det åbne sundhedsbegreb. Her bliver sundhed bestemt ud fra tre centrale begreber, som i en interaktion resulterer i individets handlekapacitet. Handlekapacitet bestemmes ud fra givne livsbetingelser, handlefærdigheder (fysiske og psykiske) samt individets mål.

Jeg tænker, at denne tankegang kan sammenlignes med mange forskellige ergoterapeutiske teori og rent visuelt forestiller jeg mig en figur lignede PEO-modellen. P: person som handlefærdigheder, E: environment (omgivelser) som livsbetingelser og O: occupation (meningsfulde aktiviteter) som mål, som udspiller sig i aktivitetsudøvelsen, som her afspejler handlekapaciteten.

Altså er sundhed defineret som middel i forhold til opnåelse af mål ved givne livsbetingelser.   

I denne trebenede model finder jeg definitionen af ”mål” særligt interessant, fordi denne beskrivelse tilføjede noget nyt til min forståelsesramme.

 Et individs mål kan både være ægte og uægte, hvilket bl.a. afhænger af processen, hvorpå de opstår. Målene kan desuden være ”tavse” og implicitte, og dermed eksisterende i individets livsførelse, uden at individet nødvendigvis er bevidst om dette. For at identificere om et mål er ægte eller uægte, kan man vurdere om målet er tvangsbetonet af forskellige kontekster.

Mål skal komme fra subjektet egen selvbestemmelse, efter eget valg og eget værdigrundlag. Samtidig skal det være realistisk og rationelt ud fra en kritisk og selvreflekterende tankegang.

Hvis et mål er påtvunget ude eller indefra er det uægte. Hvis målet invaliderer andre menneskers muligheder for at nå deres mål, og hvis betingelserne for et ægte mål ikke er opfyldt, er det ligeledes uægte.

For at give en bedre forståelse af de uægte mål, vil jeg bruge et par af Wackerhausens eksempler ganske kort. Udefrakommende påtvingende mål kunne være pårørende, som ønsker, at den ældre dame skal flytte på plejehjem. Indefra påtvingende mål kunne være en person med depression, vis eneste mål er blevet selvmord.

I den ergoterapeutiske interventionsproces må ergoterapeuten søge efter klientens sande mål og ikke de mål, som fx de professionelle (evt. ergoterapeuten selv) og de pårørende finder mest meningsfulde. Hvis det er svært for klienten, må ergoterapeuten hjælpe klienten med at reflektere og finde værdier frem, som de ægte mål kan udspringe af.

Her er en anden pointen ifølge Wackerhausen, at det er vigtigt at være opmærksom på at udefrakommende mål kan blive gjort til ægte mål, hvis individet i processen forholder sig selvrefleksivt til disse.  Dette matcher desuden udmærket til mit seneste blogindlæg om fysisk aktivitet som potentiel meningsfuld aktivitet.

Jeg tænker, at det er ekstrem udfordrende at finde grænsen mellem uægte mål vs. at åbne øjnene for et potentielt ægte mål. Alligevel tænker jeg, at hvis ergoterapeuten stiller de rigtige spørgsmål, som igen hjælper i refleksionsprocessen, kan det rent faktisk lade sig gøre.

Jeg tænker endvidere, at en persons narrativer og aktivitetsidentitet er meget relevant i forhold til at formulere meningsfulde ægte mål, men man skal også være opmærksom på, at værdier og mål kan ændre sig gennem hele livet.

Hvis nogen har lyst til at læse mere om Wackerhausens åbne sundhedsbegreb, er ISBN på bogen: 87-88-66338-8.

Fysisk aktivitet som potentiel meningsfuld aktivitet

Ergoterapi beskæftiger sig med meningsfulde aktiviteter. Der er flere grunde til, at en aktivitet er meningsfuld for et menneske; aktiviteter kan give glæde eller tilfredsstillelse, men også være nyttige eller nødvendige.

Ergoterapeuter inddrager ofte tidsaspektet, når de arbejder med at muliggøre meningsfulde aktiviteter for mennesker. Der ses ikke kun på klientens nuværende aktiviteter, men på hele den aktivitetsidentitet en person har skabt sig gennem livet. Nogle gange arbejdes der også med potentielle meningsfulde aktiviteter fx at hjælpe folk i uddannelse, at finde en plads i arbejdsmarkedet eller opbygge sociale netværk gennem nye fritidsaktiviteter. Især i psykiatrien har forskellige aktiviteter været brugt for at trække fokus væk fra sindet og ud i flow i aktiviteter. Disse aktiviteter har måske ikke altid været meningsfulde for klienter i forvejen, men har vist sig at have potentiale, idet de giver et pusterum fra de mørke tanker.

Jeg tænker, at en sund livsstil (men IKKE fanatisk) på mange måde har potentiale for at blive en meningsfuld aktivitet for mange mennesker. Især i forhold til fysisk aktivitet, som gør noget godt for mennesker på mange måder. Det kan give både fysisk og psykisk velvære. Socialt kan det også have et udbytte fx udvide socialt netværk gennem sport, skabe fælles interesser med andre mennesker og have noget at tale med andre om, da fysisk aktivitet er en trend som også kan skabe social anerkendelse og ståsted.

Det, at fysisk aktivitet ikke tidligere har været en del af en persons aktivitetsidentitet, er ikke en hindring for at aktiviteten har potentiale for at udvikle sig til at blive en integreret del af de daglige hverdagsaktiviteter, som opleves som meningsfulde.

Derfor er jeg positiv i forhold til den diskursændring, som er i gang i samfundet, hvor der nu i højere grad bliver italesat, hvordan fysisk aktivitet og livsstilsændringer kan fremme sundhed og trivsel og ikke blot forebygge sygdomme. Denne diskurs er også endnu et led i den salutogenetiske tilgang, som er i gang med at vinde mere plads i sundhedsvæsnet. 

Trods denne diskursændring, er der dog stadig en stor diskussion i om sund livsstil bør være et frit valg, en lettilgængelig mulighed, en del af de daglige rammer, eller tvungne normer fra et øget samfundspres.

Her tænker jeg især på bosteder med mennesker, som ikke selv er i stand til at skabe sine egne daglige rammer. Her bliver livskvalitet i forhold til livsstil ofte diskuteret indbyrdes mellem personalet, hvor de personlige præferencer skinner tydeligt igennem. Dele af personalet mener, at det giver livskvalitet at nyde lækkert men usundt mad flere gange dagligt samt at beboerne kan slappe af og blive vartet op. Andre mener, at mere fokus på sundhed i hverdagen vil give psykisk og fysisk velvære og dermed livskvalitet for beboerne.  Langt de fleste mener selvfølgelig, at det bør være en blanding – men også her er der utrolig mange nuancer! 

I forhold til dette problem tænker jeg ikke på nogle specifikke løsninger, min pointe er blot, at mennesker, som arbejder med mennesker, skal være opmærksomme på ikke at trække egne normer ned over andre. Dette både når det handler om livsstil men vedrører også mange andre emner.

Det professionelle sprog - del 2

For mig er sproget en metode til at bevare min professionelle overbevisning. Det at kunne formulere faglige argumenter for mine handlinger giver mig et fagligt boost. Det er endvidere en metode at bevare de faglige refleksioner og gøre refleksionerne handlingsorienteret, så man konkret kan gå ud og bruge dem i praksis.

At få tankerne ud verbalt ved at dele dem med kollegaer skaber en positiv sprogspiral, som ikke kun udvikler de sproglige kompetencer på arbejdspladsen, men også giver inspiration til refleksioner over de forskellige tilgange, hvorpå man kan tænke og handle fagligt.

Da jeg på nuværende tidspunkt funger som klinisk underviser for to studerende giver det en god anledning til at øve fagsprog samt lære og sparre om, hvordan man kan tilegne sig et professionelt sprog på en forholdsvis enkel måde.  Vi prøver sammen og integrere nøgleord fra aktivitetsvidenskab i vores sprog under faglig sparring. Vi hente disse ord fra de modeller, begreber og referencerammer vi allerede kender i forvejen, for at gøre det så nemt for os selv som muligt.

Et af de redskaber vi har talt om er PEO modellen (Person-Environment-Occupation) - et medgørligt redskab til at beskrive, hvordan ergoterapeuter tænker og handler.

De tre komponenter, person, omgivelser og aktivitet, udgør en samlet interaktion som afspejles i aktivitetsudøvelsen. Hvis der er et godt match mellem de tre, er der sandsynligvis også en effektiv og tilfredsstillende aktivitetsudøvelse. Modellen kan både bruges til at undersøge og analysere problemet i aktivitetsudøvelsen og guide til tre mulige områder inden for interventionsplanlægning, men i høj grad kan modellen bruges som kommunikationsredskab. 

Den fortæller kort om vores kernefokus: at klienten kan få en tilfredsstillende aktivitetsudøvelse og den fortæller kort om tre strategier til at varetage denne opgave: omgivelserne kan tilpasses, aktiviteten kan gradueres og personen kan tilegne sig forskellige kompetencer, som aktiviteten kræver.

Graduering er også et af vores kernebegreber, da jeg også ser denne, som en af de vigtige kompetencer, som adskiller os fra andre sundhedsprofessionelle.

Skal graduering forklares til andre faggrupper, har jeg erfaringer med at benytte mig af teorien om den nærmeste udviklingszone (NUZO) og Flow teorien.  Disse bygger begge på tanken om, hvornår og hvordan der er et godt match mellem de kompetencer en aktivitet kræver samt de kompetencer som en person besidder. Hvis denne balance kan findes, er aktiviteten gradueret på en passende måde.

Skal det så forklares, hvordan en ergoterapeut kan finde frem til dette match, kan redskabet aktivitetsanalyse bruges. Aktivitetsanalyser giver netop et overblikket over aktiviteten ved at belyse dens delopgaver, og er derfor anvendelig til at finde ud af, hvilke muligheder der er, når aktivitet, omgivelser eller hos person kompetencer skal tilpasse/gradueres.

Den ergoterapeutiske arbejdsprocesmodel OTIPM er en anden metode, hvorpå trinnene i hele forløbet med klienten kan udtrykkes. Jeg vil ikke til at opremse alle faserne her, men henviser i stedet til en oversigt over OTIPM på http://www.amps-danmark.testlink.dk/files/4232/upload/Danska%20OTIPM%20Handout.pdf .  Modellen kan bruges til at beskrive, hvor man befinder sig henne i processen ved konkret at bruge udtrykkene fra modellen. Et eksempel kunne være:

 ”Jeg danner en tillidsfuld relation, og befinder mig i den del af arbejdsprocessen, som omhandler at identificere ressourcer og begrænsninger den klientcentrede kontekst.”

I stedet for:

”Jeg skal lige lære min klient at kende og jeg stikker lige en finger i jorden, inden vi rigtig går i gang med ergoterapien.”

Jeg tænker, at vi primært skal være talerør for vores fag, og bør bruge sproget indenfor aktivitetsvidenskab, med dette betyder ikke, at vi ikke også kan hente meget sprogligt fra andre referencer rammer. Fx kender mange Aaron Antonovskys begreber for at beskrive tanker om mestring og mennesket følelse af sammenhæng.

Endvidere tænker jeg, at det er forskelligt fra ergoterapeut til ergoterapeut hvilket begreber, som giver mest mening at anvende. Disse jeg har nævnt er alleredet integreret i mit sprogbrug og giver god mening netop på min arbejdsplads.

Det professionelle sprog - del 1

Det er efterhånden kendt viden, at måden, hvorpå vi formidler det ergoterapeutiske arbejde, har stor betydning for os som faggruppe. Jeg tænker, at der primært er to årsager til dette: 1) Vi vil gerne have viden om vores fag udbredt til klienter, andre faggrupper og generelt i befolkningen. 2) Det bidrager til vores egen følelse af professionalisme samt en underminering af begrebet ”tavs viden”.  Vores handlinger skal gerne være baseret på mere end en mavefornemmelse. Dermed skal vi også kunne forklare os med faglige argumenter, hvorfor gør vi, som vi gør i forløbet med klienten, og hvordan vi reflekter over forløbet med klienten samt interventionsstrategierne.

På uddannelsen synes jeg faktisk, at der gøres meget ud af, at de studerende lære at kommunikere med fagsprog. Der læres masser af teorier, forskellige ergoterapeutiske begrebsmodeller, arbejdsprocesmodeller og andre faglige konkrete redskaber, som kan hjælpe os med at udtrykke, hvordan vi udøver ergoterapi.

Jeg synes endda, at uddannelsen udfordre de studerende i at koble de professionelle redskaber og teorier med case eksempler fra praksis, så man på denne måde lære at forbinde teorien, sproget og udøvelsen i praksis.

Alligevel synes jeg sjældent, at jeg hører det ergoterapeutiske sprog ude i praksis eller hos mine tidligere studiekammerater, når vi taler om vores nuværende arbejde. Vi burde endda være virkelig mestre sproget, idet vi er forholdsvis nyuddannede!

På min arbejdsplads i Udviklingsteamet bliver sproget dyrket i høj grad. Der eksisterer en overbevisning om, at vi er med til at skabe den virkelighed, som vi eksistere i, gennem de narrativer vi i talesætter. Denne indtænkning af kommunikation er også et led i den systemiske ledelse, som udøves i Udviklingsteamet – et indlæg om systemisk ledelse som en måde at fremme en læringskultur må vente til en anden gang.

MEN selvom mine kollegaer i høj grad har et professionelt sprog skabes det ud fra en neuropædagogiske samt socialvidenskabelige referenceramme og ikke ud fra en ergoterapeutiske/aktivitetsvidenskabelig.

Mangler der efterspørgsel af det ergoterapeutiske sprog? Eller skal vi selv forsøge at skabe efterspørgslen? Begynder vi automatisk at tilegne os andre referencerammers sprog ude i praksis, da klienterne og kollegaerne har nemmere ved at forstå det? Skulle uddannelsen gøre mere ud af, at vi lære at tale professionelt frem for at skrive professionelt? Eller hvor er det kernen i problemet ligger?

Jeg ved ikke om der reelt eksister et problem, eller om det kun er i min oplevede livsverden, at jeg har den opfattelse. Jeg tænker dog, at sproget altid vil kunne blive bedre hos alle ergoterapeuter. Der er dog en fin grænse mellem ikke at drukne klienterne i fagtermer, men heller ikke bærer rundt på den tavse viden, fordi det er nemmere overfor os selv og kollegaer.

I mit næste indlæg vil jeg prøve at beskrive og dele mine erfaringer om, hvordan jeg selv bruger lette strategier til at bevare det ergoterapeutiske sprog.