Evaluerings- og implementeringsforskning

Dette indlæg handler om en utrolig spændende artikel, som jeg fornyeligt har læst, og hvor jeg fik lyst til at dele pointerne i artiklen med resten af verden – eller i hvert fald med jer, som følger med på denne blog :) Generelt har jeg virkelig mange refleksioner, som jeg gerne vil dele her på bloggen– især fra mine spændende projekter under folkesundhedsvidenskabsuddannelsen. Derfor håber jeg også, at jeg har tid til at være aktiv her på bloggen, mens jeg skriver speciale og ikke har en masse kurser, jeg skal passe ved siden af.

 

Tilbage til artiklen: Titlen er ”Evaluating the Public Health Impact of Health Promotion Interventions: The RE-AIM Framework” og skrevet af Russell E. Glasgow i1999. På trods af at artiklen er forholdsvis gammel, vil jeg stadig kategorisere den som højaktuel, grundet den herskende diskurs om evidenshierarkiet, hvor randomiserede kontrollerede studier (RCT) ses som det ultimative studiedesign.

Kort fortalt italesætter Glasgow et behov for en ændring inden for den traditionelle evalueringsforskning og fremhæver, at evalueringer bør have et brede og mere praksisnært fokus. Problemet med den traditionelle forskning er, at effektvurderinger ofte reduceres til resultaterne af RCT studier. I RCT studier anvendes efficacy, som effektmål. Efficacy skal ses i lyset af overkontrollerede omgivelser, hvor der tages højde for diverse potentielle confoundere. Endvidere er deltagerne i studiet bestemt ud fra specifikke in- og eksklusionskriterier, som sikre en meget homogen deltagergruppe. Hermed er studiepopulationen ikke er påvirket af nogen som helst anden sundhedsstilstand end den, som ønskes studeret. Yderligere er deltagerne ofte højt motiveret. Dermed bliver virkeligheden oversimplificeret og fanger ikke den kompleksitet, som eksisterer i den virkelige verden. 

Effekt-målet effektiveness beskriver derimod i hvilken grad interventionen/et program opnår effekt i den praksisnære hverdag - altså effekten af en intervention/et program er uden for laboratoriet.  Humlen er, at efficacy kan sige noget om en interventions sundhedsfremmende eller forebyggende effekt (ex. medicinen), men før potentialet kan udnyttes i praksis, er det nødvendigt at undersøge, hvordan der skabes effekt i praksis (ex. hvordan vi giver patienten medicinen). De to begreber hænger sammen, men er forskellige og Glasgow fremhæver, at forskningen i sit fokus på efficacy ofte har overestimeret effekten og glemt vigtigheden af interventionernes effektiveness.

Til vurdering af effektiveness har Glasgow udviklet redskabet RE-AIM. Denne forkortelse står for: reach, efficacy, adoption, implementation og maintenance. Reach og efficacy er to mål, som RCT studier også inkludere. Reach handler om rækkevidden i forhold til, hvilke deltagere programmet eller interventionen når, og hvad der karakteriser disse deltagere. Som beskrevet forstås efficacy som effekten. Her forstås effektmålet dog bredere end traditionelt, hvor det oftes reduceres til sygelighed, død og målbare risikoindikatorer. I dette effektmål skal livskvalitet og adfærdsændringer også inkluderes samt vigtigheden i, at effekter både kan være positive og negative samt tilsigtet og utilsigtet. Dermed skal evalueringen også fokusere på negative outcomes. Adoption indiker tilpasningsniveau i de settings, som programmet implementeres i. Implementation referer til det omfang, som programmet er blevet implementeret i forhold til de oprindelige formål og bestemmelser ved programmet (troskab – fidelity). Implementation omhandler ofte i hvilket omfang implementeringen har været tro og er fundet sted i forhold til de oprindelige formål og programbestemmelser. Implementation er knyttet til effectiveness, som jeg introducerede i begyndelsen af blogindlægget, da effectiveness bestemmes ud fra programmets evne til at opnå effekt (efficacy) ved implementering. Maintenance omhandler graden af niveau, som programmet er forankret i praksis og derfor om effekterne er vedvarende og fastholdes. Spørgsmålet under maintenance er, om programmet er blevet inkorporeret som en norm og en rutine i hverdagen.

Som jeg ser RE-AIM, går redskabet godt i spænd med metoder og begreber fra programteorien, hvor der ofte også fokuseres på flerstrengende indsatser og effekterne af disse. Yderligere ser jeg to begreber fra programteorien, som interessante i forhold til RE-AIM – især implementeringsdelen. De to begreber er; programfejl og teorifejl. Begreberne er to typer af fejl, der kan opstå, når et program implementeres og ordet ”fejl” henviser til, at der sker ”noget” så det forventede output/effekt ikke opnås. Programfejl omhandler fejl i implementeringsprocessen, hvis den ikke forløber, som det oprindeligt var planlagt. Hermed sker fejlen i selve implementeringen af programmet, fordi man ikke er tro mod teorien bag. Teorifejl er derimod knyttet til en ”forkert” antagelse i den erkendelse, som programmet oprindeligt er designet ud fra – altså en antagelse i teorien, som er misvisende. Hvis jeg skulle eksemplificere denne, ville jeg tage udgangspunkt i liberalismens epistemologi om, hvordan mennesker altid handler rationelt i forsøget på profitmaksimering samt forståelsen af, at hvis mennesker blot får samme muligheder, vil de også have samme potentiale for at udnytte disse muligheder. Her vil jeg mene, at denne teori mister kompleksiteten i forståelsen af menneskelig adfærd, hvilket kan få en betydning for de programmers effekt, som igangsættes på baggrund af denne erkendelse – ligegyldigt hvor tro selve implementeringsprocessen er imod teorien.

Jeg mener, at RE-AIM tankegangen bør introduceres til alle, som beskæftiger sig med forskning i praksis, hvor virkelighedens kompleksitet er uhåndterbar. Med de mange relevante referencer i artiklen og forklaringen af RE-AIM, ser jeg mulighederne for at få en forståelse af den vigtighed som implementeringsforskning er og det faktum, at RCT-studiet ikke altid kan anerkendes som det mest fordelagtige studiedesign. Jeg mener ikke evidenshierarkiet er misvisende, snarer en smule misforstået, da det bliver for reduceret og ikke kan rumme kompleksiteten i den menneskelige praksis, som er omdrejningspunktet både i folkesundhedsvidenskab og ergoterapi. Derimod kan RCT studier være en god indikator for, at afprøve et program i praksis, og derefter bliver RE-AIM så relevant, for at afdække de reelle effekter.