Health literacy – en måde at forstå menneskers sundhedskompetencer

Dette blogindlæg tager udgangspunkt i begrebet health literacy. Health literacy (på dansk sundhedskompetence) er et begreb, som kan anvendes til forståelse af den sociale ulighed i sundhed samt til at vurdere, hvordan sundhedsvæsnet kan forbedres, så mennesker med en lav grad af health literacy kan agere i sundhedsvæsnet på lige fod med mennesker med en høj grad af health literacy. Først præsenteres begrebet health literacy og derefter argumenter jeg for begrebets relevans samt anvendelsesmuligheder.

Begrebet health literacy er opstået i 1970’erne og er udviklet indenfor sundhedsvæsenet i forhold til relationen mellem patient og sundhedsprofessionel. I sin oprindelige form har begrebet været relateret til patienters niveau af literacy, som relaterer sig til læse- og skrivefærdigheder. Patienter med en lav grad af health literacy defineres således som havende svært ved at læse og forstå information fra sundhedsprofessionelle. Begrebet har siden udviklet sig til at være mere omfattende og bredtfavnende end den oprindelige definition, der er knyttet til sundhedsvæsenet og patientens læse- og skrivefærdigheder. 

Don Nutbeam præsenterer en inddeling af health literacy i et funktionel, et interaktiv og et kritisk niveau (20,21). Det første niveau, funktionel health literacy, fanger den oprindelige definition af begrebet, som knytter sig til talforståelse og læsefærdigheder i relation til pleje og behandling. Det andet niveau, interaktiv health literacy, relaterer sig til håndtering af sundhedsinformation, og konteksten er ikke kun knyttet til sundhedsvæsenet, men også til hverdagslivet. Interaktiv health literacy indbefatter, at individet kan håndtere samfundets store mængde af sundhedsinformation, der til tider er modstridende. I de to første niveauer omhandler det således bearbejdning af information, hvoraf det tredje niveau, kritisk health literacy, handler om kritisk refleksion og handling. Det handler således om aktiv deltagelse i forhold til sundhedsinformation samt at gå fra forståelse til adfærdsændring. Kritisk refleksion og handling kræver en grundlæggende viden om sundhed, og de foregående niveauer, funktionel og interaktiv health literacy, er således nødvendige for at kunne opnå kritisk health literacy.

I et review af health literacy begrebet gennemgår Kristine Sørensen et al. forskellige definitioner af health literacy, inklusiv Nutbeams definition, i et forsøg på at udvikle en definition, der rummer bredden og kompleksiteten af begrebet. Den danske oversættelse af den sammenfattede og brede  definition af health literacy er:

”Health literacy omfatter personers viden, motivation og kompetencer til at finde, forstå, vurdere og anvende information om sundhed med henblik på at tage beslutninger i hverdagslivet vedrørende behandling og pleje, sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme for at vedligeholde eller forbedre livskvalitet livet igennem”

I denne definition ses, hvordan processen med at finde, forstå, vurdere og anvende sundhedsinformation kan foregå i tre forskellige domæner; behandling og pleje knyttet til sundhedsvæsnet, sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme, som foregår i hverdagen. Derudover er det væsentligt, at det ikke kun handler om kompetencer og viden til at finde, forstå, vurdere og anvende sundhedsinformation men også om motivation.

Argumentet for begrebet health literacy's  relevans kan findes i det senmoderne samfunds tendenser; med en stor informationsstrøm, et komplekst sundhedsvæsen samt mange valgmuligheder.  Her er der risiko for, at udsatte grupper bliver "tabt", da de får sværere ved at navigere rundt og afgøre, hvilke valg der bør træffes i forhold til sundhed. Kompleksiteten i samfundet og det, at alle ikke har ressourcerne til håndtere denne kompleksitet, kan derfor medføre, at uligheden i sundhed øges. Udover at sundhed i hverdagen er komplekst, bliver sundhedsvæsnet også kritiseret for at være blevet mere komplekst samt at tillægge individet et større ansvar for egen sundhed. Hvis et individ for eksempel rammes af uventet sygdom, kan evnen til at forstå information og navigere rundt i sundhedsvæsnet påvirkes - specielt som følge af indlæggelse og en ekstra sårbar situation. Health literacy kan anvendes til at skabe fokus på og forklare de evner, som individet skal have for at kunne begå sig i det moderne samfund, samt klare de komplekse krav, der er knyttet til at træffe sundhedsvalg. Health literacy er yderligere et interessant begreb, da studier har vist, at niveauet af health literacy er en stærkere determinant for sundhed end eksempelvis uddannelse og indkomst. 

I Danmark er der hovedsageligt et fokus på sundhed som et individuelt ansvar. Her lægges op til, at den enkelte kan håndtere egen sundhed og risikofaktorer ud fra oplysning og viden om sundhed og sygdom. Men som tidligere nævnt er det langt fra alle, som har tilstrækkelige ressourcer og kompetencer til at imødekomme kravene, der stilles til at forstå og anvende sundhedsviden i hverdagen, hvilket skaber social ulighed i sundhed. Denne ulighed kommer blandt andet til udtryk ved patienter med kroniske sygdomme, hvor der er en øget risiko for forekomst af kroniske sygdomme hos mennesker med kort uddannelsesniveau. Yderligere er der større risiko for en dårligere prognose hos denne gruppe. Netop hos patienter med kroniske sygdomme er det vigtigt, at de er i stand til at forholde sig til og håndtere sundhedsinformation om sygdom og sundhedsadfærd i hverdagen for at tage aktivt del i sygdomsforløbet og hermed påvirke det samlede behandlingsresultat – Og det er netop det begrebet health literacy handler om. 

Begrebet health literacy kan anskues som et redskab, som giver anledning til forskellige handlingsanvisninger i et forsøg på at fremme health literacy og mindske ulighed i sundhed. Her handler det ikke kun om, hvordan patienter kan tilegne sig et tilstrækkeligt niveau af health literacy men om, hvordan omgivelser (og dermed sundhedsvæsnet) kan tilpasses, så de kompensere for et utilstrækkeligt health literacy niveau. Derved ligger ansvaret for at finde, forstå, vurdere og anvende sundhedsinformationer ikke alene hos patienterne men også hos de sundhedsprofessionelle.

I et af mine projekter udarbejdet ved Aalborg Universitet undersøgte min gruppe og jeg netop, hvordan sundhedsprofessionelle på sygehuset kunne strukturere deres praksis for at imødekomme patienter med et utilstrækkeligt niveau af health literacy. Formålet hermed var at styrke patienternes evne til at forholde sig til og håndtere de sundhedsinformationer, som er nødvendig for at håndtere en hverdag med kronisk sygdom og for derigennem bedre at kunne tage vare på egen sundhed i situationen.

Mit næste blogindlæg vil kort opsummere de væsentligste resultater fra projektet.  

Del 2: Erkendelsen af sundhed har betydning for valg af interventionsstrategier

Dette indlæg er en fortsættelse af mit tidligere indlæg med samme overskrift. Først redegøres for, hvordan sundhed kan erkendes som et komplekst produkt afhængig af distale og proximale determinanter. Derefter beskrives, hvordan denne erkendelse af sundhed ligger naturligt op til sundhedsinterventioner udformet ved hjælp af flerstrengende interventionsprogrammer. Afslutningsvis har jeg beskrevet et fiktivt eksempel, som illustrer, hvordan en kommune rent praktisk kan arbejde med et specifikt sundhedsproblem ud fra teorien om flerstrengende interventionsprogrammer.

Nedenstående figur illustrer, hvordan sundhed er et kompleks og sammensat fænomen, som påvirkes af distale og proksimale determinanter.

De distale niveauer befinder sig yderst i figuren, som bestående af generelle socioøkonomiske, kulturelle og miljømæssige determinanter, hvorimod livsstilsfaktorer er et eksempel på proksimale determinanter. Det vil sige, at der findes determinanter både på mikro (det inderste i figuren f.eks. livsstilsfaktorer), meso (det mellemste f.eks. lokale netværk) og makroniveau (det yderste, som omhandler de politiske og strukturelle rammer).

De distale og proksimale determinanter er vanskelige at adskille, da de er en del af en kompleks årsagskæde med en interaktion mellem årsager, som er knyttet til individet og dets levekår samt de sociale strukturer i samfundet, der producerer betingelserne for individet og dets levekår. Ligeledes kan de proksimale determinanter være indlejret i mere distale determinanter, som eksempelvis individets adfærd, som skal ses i relation til politik, sociale normer, befolkningens meninger og mediers indflydelse. Forståelsen af de proksimale og distale determinanters sammenspil får en betydning for forståelsen af, hvordan der kan udformes effektive sundhedsindsatser – især overfor mere udsatte grupper af borgere, som kan være ramt af determinanter på alle niveauer. Dette betyder, at udsatte borgere har større sygdomsrisici. For disse borgere nytter det ikke, at interventionerne alene er rettet mod de proximale determinanter ved eksempelvis at tilbyde livsstilskursus. Derimod kan interventioner som kombiner mikro-, meso- og makroniveauet anses som nødvendige, således at der i arbejdet med at forbedre sundheden inddrages og arbejdes med både distale og proksimale determinanter. 

Ud fra ovenstående forståelsesramme udgør teorien om flerstrengede interventionsprogrammer et relevant sundhedsprogram i forsøget på at nå udsatte borgere og forbedre deres sundhed. Et flerstrenget interventionsprogram kan beskrives som et sundhedsprogram, som består af to eller flere interventioner, der samtidig involverer to eller flere systemniveauer. Det karakteristiske er således kravet om, at der arbejdes på flere systemniveauer (individ, nærmiljø og politisk) og samtidig med inddragelse af flere sektorer (sundhed, uddannelse og erhverv). De flerstrengede interventioner kan dermed involvere flere forskellige aktører (ikke-statslige organisationer, faglige foreninger, støttegrupper, medier) og forgå i forskellige settings (hjem, skole, arbejdsplads mv.). 

Flerstrengede interventionsprogrammer anerkender et socioøkologisk perspektiv på sundhed, hvor sundhed skabes i samspillet mellem borgerne og de omgivelser og det nærmiljø, som de lever i. Derfor ligger programmet også på til et samarbejde mellem sektorerne på de forskellige systemniveauer for at nå både de proximale og de distale determinanter. Flerstrengede interventionsprogrammer er anvendelig i et geografisk afgrænsede område, da det giver mulighed for at danne overblik over de lokale aktører samt borgerne, som lever i dette område. Desuden indebærer flerstrengende interventionsprogrammer en iterativ tilgang med systematisk planlægning og justering af interventioner, som kan skabe effekter samt synergieffekter overfor mindre ressourcestærke borgere. 

I stedet for en teoretisk beskrivelse af, hvad flerstrengende interventionsprogrammer yderligere indebærer, har jeg udformet et fiktivt eksempel på et sundhedsprogram inspireret af flerstrengende interventionsprogrammer. Dette udfoldes i følgende afsnit. 

Det ses i en dansk kommunes sundhedsprofil, at borgere fra en lavere social position har et lavere fysisk aktivitets niveau. Ligeledes ses, at disse mere udsatte borgere ofte bor i det samme område i kommunen. Derfor kan kommunen fokusere netop på dette område og rette interventionerne specifikt mod området og dermed også målgruppen af udsatte borgere. Hvis borgerne skal have mulighed for at blive mere fysisk aktiv, må deres problemstillinger, ressourcer og behov først analyseres. Efter at have talt med flere af borgerne tyder det på, at økonomisk afsavn samt manglende tid og overskud har betydning, for at de ikke føler, at de har mulighed for at dyrke motion. Borgerne efterspørger gratis motionshold og større tilgængelighed. Kommunen kan nu begynde en målrettet planlægning og intervention, som skal skabe muligheder for fysisk aktivitet. 

På strukturelt niveau (makroniveau) kan kommunen gøre det gratis for målgruppen at deltage i motionshold, gå i svømmehal og træne. Desuden kan kommunen begynde at fokusere på de fysiske omgivelser, som borgerne er omgivet af, så de grønne omgivelser og nemt tilgængelig, attraktive stier kan opfordre til bevægelse. Efter at have evalueret virkningen af disse tiltag, viser det sig, at flere af borgerne benytter tilbuddet om gratis træning samt går flere ture i de mere attraktive fysiske rammer. Der er dog stadig mange i målgruppen af de udsatte borger, som ikke deltager. Kommunen undersøger igen behovet hos borgerne, som ikke deltagere, og det viser sig, at flere ikke kender til tilbuddene, hvorfor rekrutteringsmetoderne skal styrkes. Yderligere er der også borgere, som ikke føler at deres behov bliver mødt, da de udtrykker, at de ikke ønsker at gå i et normalt fitnesscenter.

Kommunen tager herefter kontakt til lokale foreninger og forsøger at skabe et samarbejde (mesoniveau). Her undersøges muligheden for at danne nogle nye klubber og nye hold, hvor borgerne kan mødes i en mere homogen gruppe og dyrke motion på deres præmisser. Igen er det vigtigt, at det er gratis og at der er fokus på rekruttering. Det er også vigtigt, at der er fokus på borgerinddragelse for at nå borgernes interesse. Desuden er der ofte flere ildsjæle i nærmiljøet, som kan igangsætte sådanne aktiviteter og blot skal have en vis støtte til at igangsætte og forankre klubberne og aktiviteterne. 

Herefter undersøger kommunen det igen, hvem det er, som deltager, og om der er nogle i målgruppen, som ikke deltager. Den sidste gruppe kan være svære at nå. Her begynder kommunen at bruge mere opsøgende rekrutteringsmetoder samt igen at undersøge denne gruppes behov. Det viser sig at flere i gruppen har andre problemer end blot fysisk inaktivitet. Nogle af dem har brug for en-til-en kontakt med fokus en anerkendende tilgang samt motiverende samtaler, hvilket kan gøre dem parate til at deltage i motionshold sammen med andre eller at begynde at gå flere ture (mikroniveauet).  Disse samtaler bør struktureres som målrettet forløb over en længere periode, hvor det er muligt at justere intensivitet og dosering af interventionen efter målgruppens behov. Andre borgere i målgruppen har mere massive udfordringer, som kræver, at disse tages hånd om, inden der bliver et potentiale for en sundere livsstil. 

Som det er illustreret i ovenstående, er der særligt to elementer, som er vigtige i arbejdet med flerstrengende interventionsprogrammer. Det ene er den iterative tilgang, hvor der løbende evalueres og interventionerne samt metoderne justeres for at nå målgruppen. Der andet er borgerinddragelse, som både sikre at målgruppens behov bliver mødt, men også kan lede til forankring af aktiviteterne i nærmiljøet. 

Referencer:

Bak CK, Dreier JW, Andersen PT. Systematisk sundhedsfremme i udsatte lokalområder - brobygning

mellem forskning og praksis. 2011.

Bak CK, Andersen PT. Anvendelse af flerstrengede interventionsprogrammer i sundhedsfremme projekter.

Ugeskrift for Læger 2013.

Edwards N, Mill J, Kothari AR. Multiple intervention research programs in community health. The

Canadian journal of nursing research 2004.

Link B.G., Phelan J. Social Conditions As Fundamental Causes of Disease. Journal of Health and Social

Erkendelsen af sundhed har betydning for valg af interventionsstrategier

Dette blogindlæg inddeles i to, da det ellers ville blive for langt. Første del begynder en smule filosofisk men er imidlertid nødvendig for at forstå anden del, som afsluttes med mere praksisnære refleksioner - så hæng i kære læsere. 

 

Som mennesker er det forskelligt, hvilket syn på verden vi har, hvordan vi erkender verden samt dens fænomener. Her henviser jeg til de forskellige videnskabsteoretiske positioner. Ligeledes afhænger de forskellige verdensanskuelser af de domæner, vi færdes i, hvor nogle erkendelser af verden og viden er mere fremtrædende og logiske for os end andre. Dette kan hurtigt blive en langhåret diskussion, så jeg forholder mig kun til én erkendelsesteori, en epistemiologi, som jeg anskuer som den mest interessante – nemlig en iagtagelsesepistemiologi. 

I henhold til en iagttagelsesepistemologi eller en konstruktivistisk epistemologi, er det interessante ikke, hvad det er der iagttages, altså ontologien, men hvordan der iagttages og dermed erkendes. Derfor bliver ontologien og erkendelsen af, hvad der iagttages, afhængig af iagttagerens epistemologi. Lidt mere lavpraktisk kan det siges, at vi ikke ser verden, som den er, vi ser verden, som vi er. Dette er erkendelsen i iagttagelsesepistemologi. Når epistemologien på den måde bliver det fremtrædende, bliver det også interessant at vende sig mod iagttageren, og få en forståelse af; hvorfor iagttageren iagttager, som iagttageren iagttager. Altså få en forståelse af, hvilken ”brille/linse” som en person eller et system anvender til at se verden med. 

Lad mig illustrere med et eksempel. Motion på recept er en måde at anskue og håndtere problemet om fysisk inaktivitet på. Men hvorfor iagttager lægevidenskaben løsningen på problemet på den måde? Dette kan være fordi, at der eksistere en opfattelse af høj compliance i lægevidenskaben, altså at patienter i høj grad også handler efter lægens anbefalinger. Det vil sige, at hvis lægen har fortalt en person til en konsultation, at personen skal begynde at være fysisk aktiv i 30 minutter dagligt, er lægevidenskabens erkendelse, at personen efterlever disse anbefalinger. Ifølge min egen erkendelse, som er formet af mine uddannelser og deres tilhørende teorier samt mine generelle forforståelse, passer denne erkendelse sikkert fint for nogle mennesker. MEN menneskets adfærd er mere komplekst, og det er ikke helt så simpelt. Mennesket handler ikke altid efter, hvordan det ”bør” i forhold til sundhed og en høj compliance er ikke garanteret – igen ud fra min iagtagelses brille.

Hæng i – her kommer pointen: Forståelsen af mennesket og forståelsen af sundhed har derfor en betydning for, hvilke interventionsstrategier sundhedsvæsnet prioriter. I forhold til forebyggelse af livsstilssygdomme, igangsættes og prioriteres oplysningskampagner på baggrund af en erkendelse af mennesket, som rationelt agerende i forhold til valg i hverdagen, som vedrører sundhed og en erkendelse af sundhed som alene produceres gennem individets livsstil. Jeg tænker imidlertid, at denne erkendelse er for snæver, da der kan stilles spørgsmålstegn ved, hvorfor social ulighed i sundhed i så fald overhovedet eksisterer? Min tankegang underbygges blandt andet af det faktum, at en højere afgift på cigaretter har vist en virkning, men at det, paradoksalt nok, stadig er de som lider størst økonomisk afsavn, der ryger mest. Hermed iagttager jeg, at det komplet rationelle menneske er en illusion inden for sundhedsområdet og ligeledes tror jeg, at produktionen af sundhed er mere kompleks, og ikke blot kan reduceres til livsstil i hverdagen.

I min erkendelse af, hvordan sundhed ”produceres” er jeg inspireret af et socioøkologisk sundhedsperspektiv, som også fodre mere komplekse sundhedsinterventionsdesigns, hvis den sociale ulighed i sundhed skal mindskes. Dette vil mit næste blogindlæg omhandle.

Evaluerings- og implementeringsforskning

Dette indlæg handler om en utrolig spændende artikel, som jeg fornyeligt har læst, og hvor jeg fik lyst til at dele pointerne i artiklen med resten af verden – eller i hvert fald med jer, som følger med på denne blog :) Generelt har jeg virkelig mange refleksioner, som jeg gerne vil dele her på bloggen– især fra mine spændende projekter under folkesundhedsvidenskabsuddannelsen. Derfor håber jeg også, at jeg har tid til at være aktiv her på bloggen, mens jeg skriver speciale og ikke har en masse kurser, jeg skal passe ved siden af.

 

Tilbage til artiklen: Titlen er ”Evaluating the Public Health Impact of Health Promotion Interventions: The RE-AIM Framework” og skrevet af Russell E. Glasgow i1999. På trods af at artiklen er forholdsvis gammel, vil jeg stadig kategorisere den som højaktuel, grundet den herskende diskurs om evidenshierarkiet, hvor randomiserede kontrollerede studier (RCT) ses som det ultimative studiedesign.

Kort fortalt italesætter Glasgow et behov for en ændring inden for den traditionelle evalueringsforskning og fremhæver, at evalueringer bør have et brede og mere praksisnært fokus. Problemet med den traditionelle forskning er, at effektvurderinger ofte reduceres til resultaterne af RCT studier. I RCT studier anvendes efficacy, som effektmål. Efficacy skal ses i lyset af overkontrollerede omgivelser, hvor der tages højde for diverse potentielle confoundere. Endvidere er deltagerne i studiet bestemt ud fra specifikke in- og eksklusionskriterier, som sikre en meget homogen deltagergruppe. Hermed er studiepopulationen ikke er påvirket af nogen som helst anden sundhedsstilstand end den, som ønskes studeret. Yderligere er deltagerne ofte højt motiveret. Dermed bliver virkeligheden oversimplificeret og fanger ikke den kompleksitet, som eksisterer i den virkelige verden. 

Effekt-målet effektiveness beskriver derimod i hvilken grad interventionen/et program opnår effekt i den praksisnære hverdag - altså effekten af en intervention/et program er uden for laboratoriet.  Humlen er, at efficacy kan sige noget om en interventions sundhedsfremmende eller forebyggende effekt (ex. medicinen), men før potentialet kan udnyttes i praksis, er det nødvendigt at undersøge, hvordan der skabes effekt i praksis (ex. hvordan vi giver patienten medicinen). De to begreber hænger sammen, men er forskellige og Glasgow fremhæver, at forskningen i sit fokus på efficacy ofte har overestimeret effekten og glemt vigtigheden af interventionernes effektiveness.

Til vurdering af effektiveness har Glasgow udviklet redskabet RE-AIM. Denne forkortelse står for: reach, efficacy, adoption, implementation og maintenance. Reach og efficacy er to mål, som RCT studier også inkludere. Reach handler om rækkevidden i forhold til, hvilke deltagere programmet eller interventionen når, og hvad der karakteriser disse deltagere. Som beskrevet forstås efficacy som effekten. Her forstås effektmålet dog bredere end traditionelt, hvor det oftes reduceres til sygelighed, død og målbare risikoindikatorer. I dette effektmål skal livskvalitet og adfærdsændringer også inkluderes samt vigtigheden i, at effekter både kan være positive og negative samt tilsigtet og utilsigtet. Dermed skal evalueringen også fokusere på negative outcomes. Adoption indiker tilpasningsniveau i de settings, som programmet implementeres i. Implementation referer til det omfang, som programmet er blevet implementeret i forhold til de oprindelige formål og bestemmelser ved programmet (troskab – fidelity). Implementation omhandler ofte i hvilket omfang implementeringen har været tro og er fundet sted i forhold til de oprindelige formål og programbestemmelser. Implementation er knyttet til effectiveness, som jeg introducerede i begyndelsen af blogindlægget, da effectiveness bestemmes ud fra programmets evne til at opnå effekt (efficacy) ved implementering. Maintenance omhandler graden af niveau, som programmet er forankret i praksis og derfor om effekterne er vedvarende og fastholdes. Spørgsmålet under maintenance er, om programmet er blevet inkorporeret som en norm og en rutine i hverdagen.

Som jeg ser RE-AIM, går redskabet godt i spænd med metoder og begreber fra programteorien, hvor der ofte også fokuseres på flerstrengende indsatser og effekterne af disse. Yderligere ser jeg to begreber fra programteorien, som interessante i forhold til RE-AIM – især implementeringsdelen. De to begreber er; programfejl og teorifejl. Begreberne er to typer af fejl, der kan opstå, når et program implementeres og ordet ”fejl” henviser til, at der sker ”noget” så det forventede output/effekt ikke opnås. Programfejl omhandler fejl i implementeringsprocessen, hvis den ikke forløber, som det oprindeligt var planlagt. Hermed sker fejlen i selve implementeringen af programmet, fordi man ikke er tro mod teorien bag. Teorifejl er derimod knyttet til en ”forkert” antagelse i den erkendelse, som programmet oprindeligt er designet ud fra – altså en antagelse i teorien, som er misvisende. Hvis jeg skulle eksemplificere denne, ville jeg tage udgangspunkt i liberalismens epistemologi om, hvordan mennesker altid handler rationelt i forsøget på profitmaksimering samt forståelsen af, at hvis mennesker blot får samme muligheder, vil de også have samme potentiale for at udnytte disse muligheder. Her vil jeg mene, at denne teori mister kompleksiteten i forståelsen af menneskelig adfærd, hvilket kan få en betydning for de programmers effekt, som igangsættes på baggrund af denne erkendelse – ligegyldigt hvor tro selve implementeringsprocessen er imod teorien.

Jeg mener, at RE-AIM tankegangen bør introduceres til alle, som beskæftiger sig med forskning i praksis, hvor virkelighedens kompleksitet er uhåndterbar. Med de mange relevante referencer i artiklen og forklaringen af RE-AIM, ser jeg mulighederne for at få en forståelse af den vigtighed som implementeringsforskning er og det faktum, at RCT-studiet ikke altid kan anerkendes som det mest fordelagtige studiedesign. Jeg mener ikke evidenshierarkiet er misvisende, snarer en smule misforstået, da det bliver for reduceret og ikke kan rumme kompleksiteten i den menneskelige praksis, som er omdrejningspunktet både i folkesundhedsvidenskab og ergoterapi. Derimod kan RCT studier være en god indikator for, at afprøve et program i praksis, og derefter bliver RE-AIM så relevant, for at afdække de reelle effekter.