Organisatoriske visioner fra makro- til mikroniveau - Bevidstgørelse af tilpasninger

Dette blogindlæg udspringer af en virksomhedspraktik, som jeg var i her i efteråret, på i et social-psykiatrisk bo- og rehabiliteringstilbud. Indlægget omhandle nogle af de forhold, som spiller ind, når organisatoriske forandring, som er formuleret på makroniveau, kan implementeres på mikroniveau i den daglige arbejdsgang. Særligt vil jeg reflektere over konsekvenserne af en tilpasning af organisatoriske rammer med tilhørende metoder til den enkelte praksis.

Ligesom resten af Ældre- og Handicapforvaltning er dette bo- og rehabiliteringstilbud påvirket af de igangværende organisatoriske forandringer i Odense Kommune. Da jeg talte med lederen om disse forandringer, anbefalede hun, at jeg læste bogen Velfærd under omlægning - fra service til selvstændighed inden opstart for at få et indblik i de organisatoriske forhold. Her kunne jeg læse, at forandringerne blandt andet omhandler diskursændringer i forhold til, hvordan ydelser og funktioner i det kommunale sundhedssystem italesættes. Eksempelvis er det beskrevet, at ydelsesbaseret servicevelfærd fremadrettet skal blive til rehabiliterende strategier og visitatorer til rehabiliteringsrådgivere. De organisatoriske ændringer er hovedsagligt formuleret som nogle overordnet visioner. Imidlertid beskriver bogen også nogle redskaber, som kan være behjælpelige med at få visionerne omsat til arbejdsgange i praksis; eksempelvis IT redskabet En-plan, spørgeskemaet SF12, ICF og MI (motiverende samtale). Disse metoder og redskaber samt visioner skal samlet bidrage til en mere rehabiliterende og tværfaglig tilgang i hele Ældre- og Handicapforvaltning. For mange af de medarbejdere, jeg mødte, fremstod de organisatoriske visioner som flyvske. Desuden satte nogle medarbejdere spørgsmålstegn ved, om der herskede en overordnet opfattelse af, at den nuværende arbejdsgang ikke fungerede, siden der var behov for de nye visioner. 

Lederen og jeg besluttede, at min opgave i praktikken skulle være at understøtte implementeringsprocessen – altså at hjælpe ledelsen og medarbejderne med at se, hvordan de organisatoriske ændringer helt konkret kunne udspille sig i medarbejdernes praksis. I denne opgave var det vigtigt for mig, at medarbejderne oplevede de nye rammer som meningsfulde og ikke oplevede det som en tvungen top-down styring samt en kritik af deres arbejde. Jeg tænkte på min funktion, som en slags procesfacilitator, der i løbet af den korte praktikperiode, kunne bidrage med og give anledning til nogle refleksioner og redskaber, der kunne ”lette” vejen mod målet, og præge medarbejdernes tankegang i en mere rehabiliterende retning. Hertil skal det pointeres, at medarbejderne havde en høj faglighed, og på mange måder, oplevede jeg, at medarbejdernes tilgang allerede mindende en del om de nye visioner. Denne faglighed forsøgte jeg i løbet af praktikken at ”spejle” overfor dem, så de oplevede en stolthed og en følelse af kvalitet over egen praksis.

Min øverige fremgangsmåde i praktikken handlede mest af alt om:

-          - At undersøge hvilke anvendte metoder og tilgange, som matchede kravene i de nye rammer, og få tydeliggjort de positive erfaringer hermed – både overfor ledelse og medarbejdere.

-          - At undersøge udfordringer, uoverensstemmelser eller mangler i forhold til at arbejde med de nye rammer, og komme med ideer til, hvordan disse kunne håndteres.

-          -  At få omsat dele af den eksisterende tavse viden til en eksplicit og dermed tilgængelig viden, så medarbejderne blev i stand til at formulere deres faglighed og deres arbejdsmetoder - og dermed blev i stand til at videregive disse metoder.

Fra mit perspektiv virkede medarbejderne ivrige og ville gerne stille sig i læringsposition, så længe der også stadig var brug for deres ekspertise. Det gjorde, at jeg oplevede den indledende implementeringsproces som glidende, hvor medarbejderne følte, at det gav mening at placere deres allerede eksisterende viden i en ny ramme. Det jeg kunne hjælpe med var derfor visualiseringer, refleksionsmodeller osv. 
Det interessante og vanskelige i processen var (og er stadig) at finde en balance i at tilpasse de nye rammer med tilhørende metoder til den allerede eksisterende arbejdsgang. Eksempelvis er spørgsmålet, om det okay ”bare” at være inspireret af kurset om den motiverende samtale, eller om medarbejderne skal leve op til alle kriterierne i anvendelsen redskabet - altså hvor meget må medarbejderne tilpasse de værktøjer, som de bliver præsenteret for? Eller hvor fleksible er de overordnet rammer i forhold til en vision om, at alle enheder i Ældre- og Handicapforvaltning arbejder ud fra samme principper? 

Overordnet er min holdning, at standarder, redskaber og metoder skal tilpasses konteksten. Men dette kræver til gengæld en vis dokumentation af eller bevidstgørelse om denne tilpasning.  Jeg tænker, problemet opstår, hvis en praksis lader sig inspirere af et redskab, og bruger dele af redskabet enten med succes eller uden succes. Hvis det har succes, kan historien om de positive effekter ved brug af redskabet spreder sig, men tilpasningerne forbliver ofte usagte.  Det kan give et problem i forhold til at få viden, om hvorfor redskabet virkede netop i en praksis eller hos en medarbejder, hvorimod andre måske ikke har oplevet de samme positive erfaringer. Spørgsmålene omhandler blandt andet: Under hvilke omstændigheder bruger praksis redskabet? Hvordan har de tilpasset det? Hvordan og hvornår følger de ikke standardiserede retningslinjer i brugen af redskabet? Hvis disse spørgsmål ikke besvares kan de positive effekter blive dekontekstualiseret. 

Imidlertid har jeg en erkendelse af, at det er uundgåeligt, at mennesker, som bliver præsenteret for ny viden, ikke tænker den nye viden ind i den forforståelse, som de i forvejen besidder. Derfor vil mange ofte tilpasse nye redskaber til den forståelsesramme, de i forvejen besidder. Alligevel mener jeg, at det er værd at forsøge at gøre sig bevidst om, hvordan den nye viden placeres og anvendes. Derfor kan den enkelte praksis stille spørgsmål til sig selv - hvad er det fra den motiverende samtale, som jeg tager med mig i samtalen med borgerne? Og hvad undlader jeg, fordi jeg ikke føler det giver mening? Hvilke andre teknikker bruger jeg i samtalen, og er de hentet fra andre redskaber eller erfaringer?

Jeg tænker, en bevidstgørelse over tilpasningen af rammer og redskaber kan gavne på flere måder. Der kan skabes forståelse af, hvorfor medarbejderne har forskellige succesoplevelser med de tilsyneladende samme teknikker. Yderligere vil en bevidstgørelse gøre det lettere at erfaringsudveksle kollegaer imellem, samt at sætte udefrakommende ind i metoder og tilgange. Den eksplicitte bevidstgørelse vil muligvis give anledning til et blik på forskellige tilgange og muligheden for at de forskellige praksis kan lære noget af hinanden, da tilgangen og dens succes afmystificeres.

Health literacy – anvendelse i praksis

Dette indlæg bygger videre på mit sidste indlæg omhandlende begrebet health literacy. Dette indlæg er anvendelsesorienteret i forhold til begrebet i sundhedsvæsnet, hvor mit tidligere indlæg gav en forståelse af begrebet og dets potentiale. Dette indlæg er baseret på et af mine projekter udarbejdet ved Aalborg Universitet, hvor min gruppe og jeg undersøgte, hvordan sundhedsprofessionelle på sygehuset kunne strukturere deres praksis for at imødekomme patienter med et utilstrækkeligt niveau af health literacy. Formålet hermed var at styrke patienternes evne til at forholde sig til og håndtere de sundhedsinformationer, som er nødvendig for at håndtere en hverdag med kronisk sygdom. Resultaterne er baseret på et systematisk litteratur review, et survey med 27 patienter og fire interview med patienter med forskellige niveauer af health literacy.

I den videnskabelige litteratur og interviews fremgår det, at sygeplejerskerne anses som de primære formidlere af sundhedsinformation, hvorfor netop denne profession spiller en central rolle i forhold til kommunikationen med patienterne. Kommunikationen bør foregå i et trygt og åbent miljø med tid til dialog og fordybelse, hvor der er mulighed for at stille spørgsmål ved tvivl. Der kan imidlertid være visse begrænsninger, som kan påvirke den enkelte patients mulighed for at tilegne sig og forstå sundhedsinformationer. For nogle patienter er det ikke naturligt at være kritiske og stille spørgsmål til sundhedsinformationer, som de ikke har forstået. I stedet kan patienterne give udtryk for, at de har forstået og er enige i sundhedsinformationen, hvis de ikke vil være til besvær eller tager let på egen sygdomssituation. En metode til at sikre, at patienterne har forstået sundhedsinformationer, kan være ved anvendelsen af teach back metoden, hvor patienterne skal gentage de væsentligste elementer fra samtalen med den sundhedsprofessionelle.

Travlhed på en afdeling kan være en begrænsning med hensyn til den enkelte patients mulighed for at tilegne sig, forstå samt vurdere sundhedsinformationer. Travlhed og manglende tid til dialog kan resultere i, at patienterne ikke bliver informeret om relevante sundheds- og behandlingstiltag, samt at der ikke bliver tid til at sætte den enkelte patients situation i fokus. Herved er der risiko for, at patienter med begrænset health literacy ikke modtager samtaler, som informerer dem om deres sundhed, samt hjælper dem med at tackle deres sygdom. Yderligere er der risiko for, at de sundhedsprofessionelle ikke tager udgangspunkt i den enkelte patient, men i stedet giver standard information. Det kan desuden betyde, at patienterne får mistillid til sundhedssystemet, hvis patienterne ikke føler en vis åbenhed over for deres holdning og dermed er de muligvis heller ikke så modtagelige over for sundhedsinformationer, hvis der ikke eksistere tillid. Derfor bør sundhedsprofessionelle være opmærksomme på ikke at påtvinge patienterne deres faglige sundhedsperspektiv, men bevarer en åbenhed overfor, at patienterne kan have et andet perspektiv på sundhed. Dette kan formodentligt opbygge tillid og styrke kommunikationen i relationen mellem de sundhedsprofessionelle og patienterne.

Et andet resultat af travlheden er, at patientens mulighed for at tilegne sig information er afhængig af den skriftlige information, som patienterne får fra udleverede pjecer. I litteraturen fremlægges, at den skriftlige information skal gøres læsevenligt, at medicinske termer fjernes, samt at kompleksiteten mindskes. Ud fra respondenternes oplysninger er der en overvejende holdning til, at afdelingens pjecer er læsevenlige. Den skriftlige information har dog sine begrænsninger, idet de sundhedsprofessionelle har svært ved at sikre, at patienterne læser de udleverede pjecer.

Da travlhed ofte er et vilkår, bliver spørgsmålet, hvad de sundhedsprofessionelle kan gøre for at kompensere for travlheden. I litteraturen har sundhedsinformation, formidlet ved hjælp af video eller gennem computeranimerede programmer, vist gode resultater i forhold til at højne sygdomskendskabet hos patienter med begrænset health literacy. De computeranimerede programmer har informeret efter best practice for at sikre, at patienterne har fået den bedst mulige information. En video, der visuelt beskriver den centrale sundhedsinformation, og som eksempelvis fremlægger og forklarer rehabiliteringsforløbets vigtighed for fremtidig sundhed, kan være en mulighed, som kan tilgodese de sundhedsprofessionelles travle hverdag. Dette bør dog kombineres med individuelle samtaler med fokus på patientcentret kommunikation.

I forhold til både forståelse, vurdering og anvendelse af sundhedsinformationer bør de sundhedsprofessionelle opfordre til pårørendeinddragelse. I vores studie viste det sig dog, at det var patienter med et i forvejen højt health literacy, som valgte at inddrage sine pårørende som støtte og ressource i forløbet. Der kan således diskuteres, om de ressourcestærke patienter får en bedre mulighed for at styrke deres health literacy i form af pårørendeinddragelse, hvorved de mindre ressourcestærke patienter ikke har den samme mulighed for at få støtte til at spørge efter information, samt vurdere og efterfølgende anvende sundhedsinformationerne. Derfor kan det være en mulighed at tilknytte en sundhedsprofessionel som kontaktperson hos patienter, hvor pårørende ikke ønsker eller har mulighed for at deltage, eller hvor patienten ikke ønsker de pårørende inddraget. Det bør således være muligt for patienten at tage kontakt eller at den sundhedsprofessionelle kontakter patienten efter udskrivelse.

Når sundhedsprofessionelle beskæftiger sig med sundhedsinformation, tyder det på, at deres sundhedssyn har afgørende betydning. I interviewene forsøgte vi at udfolde sundhedsinformation i forhold til sundhed som et bredt begreb. Alligevel handlede sundhed i respondenternes optik i overvejende grad om sundhedsadfærd med henblik på kost, rygning og motion, samt om medicin, diagnose og restriktioner. I spørgeskemaundersøgelsen viste resultaterne en tendens, som antydede, at sundhedsinformation vedrørende psykiske aspekter var vanskeligt for flere respondenter. I de semistrukturerede interviews tydede det ligeledes på, at det psykiske fyldte meget for nogle af patienterne. Dette pointerer vigtigheden i, at de sundhedsprofessionelle har den psykiske sundhed som et opmærksomhedspunkt, når de arbejder med patienterne og forbedring af deres health literacy. Dette er især vigtigt hos patienter med få ressourcer, da ressourcestærke patienter ofte selv er bevidst om nødvendigheden i at finde og forstå psykiske sundhedsinformationer, som relaterer sig til det at sygdommen.

Da patienter har forskellige ressourcer, værdier og præferencer kan det være svært at udforme et tilbud, som passer alle, og der bør sandsynligvis udvikles differentieret tilbud, som egner sig til forskellige patienttyper. I litteraturen foreslås muligheden for fleksibilitet og differentieret læring som en måde, hvorved alle patienter får mulighed for at opnå et højere niveau af health literacy. Dette kan handle om flere muligheder i forhold til, om sundhedsinformationen skal tilegnes på hold eller individuelt, hjemme eller uden for hjemmet, samt efter patientens læringspræferencer. Derudover bør det overvejes, hvornår i sygdomsforløbet de sundhedsprofessionelle skal arbejde med patienternes health literacy, da det er forskelligt, hvornår de er klar til at modtage sundhedsinformation.

I forhold til den differentierede læring skal de sundhedsprofessionelle være opmærksomme på, at der kan være en variation i, hvor meget sundhedsinformation, patienterne kan håndtere. Her er det vigtigt at understrege, at målet ikke er at give al information, som findes i relation til hjerteproblemer, sundhedsadfærd ect., da en stor mængde af information kan have modsat virkning, hvorved patienterne lukker af eller mister motivationen for at beskæftige sig med sundhedsinformationen. Litteraturen beskriver også, at store informationsmængder bør reduceres og fordeles ud over flere samtaler.

Rehabilitering er et tilbud, som ifølge analysen af de semistrukturerede interviews fungerer godt i forhold til at styrke patienternes health literacy niveau. Litteraturen viser ligeledes, at self-management programmer har positiv virkning på patienters håndtering af sundhed. Her bliver patienterne støttet i at vurdere sundhedsinformationer samt efterfølgende at anvende disse. Da det ofte er patienter, som i forvejen har flest ressourcer, der deltager i rehabiliteringen kan denne interventionsform imidlertid bidrage til produktion af ulighed i health literacy og dermed i patienternes sundhed. Dette skaber ulighed i patienters health literacy og kan være med til at skabe øget social ulighed i sundhed. Derfor er det vigtigt, at de sundhedsprofessionelle arbejder med at forbedre patienternes health literacy andre steder end gennem rehabiliteringen, eller at de sundhedsprofessionelle arbejder med at finde den bedst måde at rekruttere til rehabiliteringen, så flere patienter deltager. Udover arbejdet med health literacy på afdelingen, skal de sundhedsprofessionelle muligvis åbne op for, at sundhedsinformation kan foregå i flere kontekster, alt afhængigt af patienternes behov, således at rehabiliteringen ikke er den eneste mulighed efter udskrivelsen. Hvis nye tiltag skal udvikles med henblik på at styrke patienternes health literacy, foreslår litteraturen, at repræsentanter fra patientgruppen, gerne patienter med begrænset health literacy, medinddrages.

Opsummering

Det fremhæves, at et trygt og åbent miljø til kommunikationen, hvor den sundhedsprofessionelle respekterer patientens perspektiv på sundhed, vil kunne styrke patientens health literacy. I kommunikationen er det ligeledes vigtigt, at informationen patientcentreres, samt at informationen vedrører sundhed som et bredt begreb, der også indeholder psykisk trivsel. Da travlhed kan være en begrænsende faktorer for de sundhedsprofessionelles, kan de sundhedsprofessionelle eksempelvis benytte velfærdsteknologi til formidling af sundhedsinformation. Pårørendeinddragelse kan desuden være en ressource for visse patienter i forhold til at finde, forstå, vurdere og anvende sundhedsinformation. De sundhedsprofessionelle bør derfor forsat opfordre patienterne til at inddrage deres netværk. Hos patienter, der ikke ønsker eller har mulighed for dette, kan en kontaktperson muligvis være en løsning. Differentierede tiltag kan være nødvendige for at imødekomme patienternes forskellige læringspræferencer. De sundhedsprofessionelle kan i den forbindelse benytte forskellige settings; på hold eller individuelt, i eller udenfor hjemmet. Det tyder på, at rehabilitering styrker patienters health literacy og derfor bør rekruttering til rehabiliteringen forbedres.

Health literacy – en måde at forstå menneskers sundhedskompetencer

Dette blogindlæg tager udgangspunkt i begrebet health literacy. Health literacy (på dansk sundhedskompetence) er et begreb, som kan anvendes til forståelse af den sociale ulighed i sundhed samt til at vurdere, hvordan sundhedsvæsnet kan forbedres, så mennesker med en lav grad af health literacy kan agere i sundhedsvæsnet på lige fod med mennesker med en høj grad af health literacy. Først præsenteres begrebet health literacy og derefter argumenter jeg for begrebets relevans samt anvendelsesmuligheder.

Begrebet health literacy er opstået i 1970’erne og er udviklet indenfor sundhedsvæsenet i forhold til relationen mellem patient og sundhedsprofessionel. I sin oprindelige form har begrebet været relateret til patienters niveau af literacy, som relaterer sig til læse- og skrivefærdigheder. Patienter med en lav grad af health literacy defineres således som havende svært ved at læse og forstå information fra sundhedsprofessionelle. Begrebet har siden udviklet sig til at være mere omfattende og bredtfavnende end den oprindelige definition, der er knyttet til sundhedsvæsenet og patientens læse- og skrivefærdigheder. 

Don Nutbeam præsenterer en inddeling af health literacy i et funktionel, et interaktiv og et kritisk niveau (20,21). Det første niveau, funktionel health literacy, fanger den oprindelige definition af begrebet, som knytter sig til talforståelse og læsefærdigheder i relation til pleje og behandling. Det andet niveau, interaktiv health literacy, relaterer sig til håndtering af sundhedsinformation, og konteksten er ikke kun knyttet til sundhedsvæsenet, men også til hverdagslivet. Interaktiv health literacy indbefatter, at individet kan håndtere samfundets store mængde af sundhedsinformation, der til tider er modstridende. I de to første niveauer omhandler det således bearbejdning af information, hvoraf det tredje niveau, kritisk health literacy, handler om kritisk refleksion og handling. Det handler således om aktiv deltagelse i forhold til sundhedsinformation samt at gå fra forståelse til adfærdsændring. Kritisk refleksion og handling kræver en grundlæggende viden om sundhed, og de foregående niveauer, funktionel og interaktiv health literacy, er således nødvendige for at kunne opnå kritisk health literacy.

I et review af health literacy begrebet gennemgår Kristine Sørensen et al. forskellige definitioner af health literacy, inklusiv Nutbeams definition, i et forsøg på at udvikle en definition, der rummer bredden og kompleksiteten af begrebet. Den danske oversættelse af den sammenfattede og brede  definition af health literacy er:

”Health literacy omfatter personers viden, motivation og kompetencer til at finde, forstå, vurdere og anvende information om sundhed med henblik på at tage beslutninger i hverdagslivet vedrørende behandling og pleje, sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme for at vedligeholde eller forbedre livskvalitet livet igennem”

I denne definition ses, hvordan processen med at finde, forstå, vurdere og anvende sundhedsinformation kan foregå i tre forskellige domæner; behandling og pleje knyttet til sundhedsvæsnet, sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme, som foregår i hverdagen. Derudover er det væsentligt, at det ikke kun handler om kompetencer og viden til at finde, forstå, vurdere og anvende sundhedsinformation men også om motivation.

Argumentet for begrebet health literacy's  relevans kan findes i det senmoderne samfunds tendenser; med en stor informationsstrøm, et komplekst sundhedsvæsen samt mange valgmuligheder.  Her er der risiko for, at udsatte grupper bliver "tabt", da de får sværere ved at navigere rundt og afgøre, hvilke valg der bør træffes i forhold til sundhed. Kompleksiteten i samfundet og det, at alle ikke har ressourcerne til håndtere denne kompleksitet, kan derfor medføre, at uligheden i sundhed øges. Udover at sundhed i hverdagen er komplekst, bliver sundhedsvæsnet også kritiseret for at være blevet mere komplekst samt at tillægge individet et større ansvar for egen sundhed. Hvis et individ for eksempel rammes af uventet sygdom, kan evnen til at forstå information og navigere rundt i sundhedsvæsnet påvirkes - specielt som følge af indlæggelse og en ekstra sårbar situation. Health literacy kan anvendes til at skabe fokus på og forklare de evner, som individet skal have for at kunne begå sig i det moderne samfund, samt klare de komplekse krav, der er knyttet til at træffe sundhedsvalg. Health literacy er yderligere et interessant begreb, da studier har vist, at niveauet af health literacy er en stærkere determinant for sundhed end eksempelvis uddannelse og indkomst. 

I Danmark er der hovedsageligt et fokus på sundhed som et individuelt ansvar. Her lægges op til, at den enkelte kan håndtere egen sundhed og risikofaktorer ud fra oplysning og viden om sundhed og sygdom. Men som tidligere nævnt er det langt fra alle, som har tilstrækkelige ressourcer og kompetencer til at imødekomme kravene, der stilles til at forstå og anvende sundhedsviden i hverdagen, hvilket skaber social ulighed i sundhed. Denne ulighed kommer blandt andet til udtryk ved patienter med kroniske sygdomme, hvor der er en øget risiko for forekomst af kroniske sygdomme hos mennesker med kort uddannelsesniveau. Yderligere er der større risiko for en dårligere prognose hos denne gruppe. Netop hos patienter med kroniske sygdomme er det vigtigt, at de er i stand til at forholde sig til og håndtere sundhedsinformation om sygdom og sundhedsadfærd i hverdagen for at tage aktivt del i sygdomsforløbet og hermed påvirke det samlede behandlingsresultat – Og det er netop det begrebet health literacy handler om. 

Begrebet health literacy kan anskues som et redskab, som giver anledning til forskellige handlingsanvisninger i et forsøg på at fremme health literacy og mindske ulighed i sundhed. Her handler det ikke kun om, hvordan patienter kan tilegne sig et tilstrækkeligt niveau af health literacy men om, hvordan omgivelser (og dermed sundhedsvæsnet) kan tilpasses, så de kompensere for et utilstrækkeligt health literacy niveau. Derved ligger ansvaret for at finde, forstå, vurdere og anvende sundhedsinformationer ikke alene hos patienterne men også hos de sundhedsprofessionelle.

I et af mine projekter udarbejdet ved Aalborg Universitet undersøgte min gruppe og jeg netop, hvordan sundhedsprofessionelle på sygehuset kunne strukturere deres praksis for at imødekomme patienter med et utilstrækkeligt niveau af health literacy. Formålet hermed var at styrke patienternes evne til at forholde sig til og håndtere de sundhedsinformationer, som er nødvendig for at håndtere en hverdag med kronisk sygdom og for derigennem bedre at kunne tage vare på egen sundhed i situationen.

Mit næste blogindlæg vil kort opsummere de væsentligste resultater fra projektet.  

Del 2: Erkendelsen af sundhed har betydning for valg af interventionsstrategier

Dette indlæg er en fortsættelse af mit tidligere indlæg med samme overskrift. Først redegøres for, hvordan sundhed kan erkendes som et komplekst produkt afhængig af distale og proximale determinanter. Derefter beskrives, hvordan denne erkendelse af sundhed ligger naturligt op til sundhedsinterventioner udformet ved hjælp af flerstrengende interventionsprogrammer. Afslutningsvis har jeg beskrevet et fiktivt eksempel, som illustrer, hvordan en kommune rent praktisk kan arbejde med et specifikt sundhedsproblem ud fra teorien om flerstrengende interventionsprogrammer.

Nedenstående figur illustrer, hvordan sundhed er et kompleks og sammensat fænomen, som påvirkes af distale og proksimale determinanter.

De distale niveauer befinder sig yderst i figuren, som bestående af generelle socioøkonomiske, kulturelle og miljømæssige determinanter, hvorimod livsstilsfaktorer er et eksempel på proksimale determinanter. Det vil sige, at der findes determinanter både på mikro (det inderste i figuren f.eks. livsstilsfaktorer), meso (det mellemste f.eks. lokale netværk) og makroniveau (det yderste, som omhandler de politiske og strukturelle rammer).

De distale og proksimale determinanter er vanskelige at adskille, da de er en del af en kompleks årsagskæde med en interaktion mellem årsager, som er knyttet til individet og dets levekår samt de sociale strukturer i samfundet, der producerer betingelserne for individet og dets levekår. Ligeledes kan de proksimale determinanter være indlejret i mere distale determinanter, som eksempelvis individets adfærd, som skal ses i relation til politik, sociale normer, befolkningens meninger og mediers indflydelse. Forståelsen af de proksimale og distale determinanters sammenspil får en betydning for forståelsen af, hvordan der kan udformes effektive sundhedsindsatser – især overfor mere udsatte grupper af borgere, som kan være ramt af determinanter på alle niveauer. Dette betyder, at udsatte borgere har større sygdomsrisici. For disse borgere nytter det ikke, at interventionerne alene er rettet mod de proximale determinanter ved eksempelvis at tilbyde livsstilskursus. Derimod kan interventioner som kombiner mikro-, meso- og makroniveauet anses som nødvendige, således at der i arbejdet med at forbedre sundheden inddrages og arbejdes med både distale og proksimale determinanter. 

Ud fra ovenstående forståelsesramme udgør teorien om flerstrengede interventionsprogrammer et relevant sundhedsprogram i forsøget på at nå udsatte borgere og forbedre deres sundhed. Et flerstrenget interventionsprogram kan beskrives som et sundhedsprogram, som består af to eller flere interventioner, der samtidig involverer to eller flere systemniveauer. Det karakteristiske er således kravet om, at der arbejdes på flere systemniveauer (individ, nærmiljø og politisk) og samtidig med inddragelse af flere sektorer (sundhed, uddannelse og erhverv). De flerstrengede interventioner kan dermed involvere flere forskellige aktører (ikke-statslige organisationer, faglige foreninger, støttegrupper, medier) og forgå i forskellige settings (hjem, skole, arbejdsplads mv.). 

Flerstrengede interventionsprogrammer anerkender et socioøkologisk perspektiv på sundhed, hvor sundhed skabes i samspillet mellem borgerne og de omgivelser og det nærmiljø, som de lever i. Derfor ligger programmet også på til et samarbejde mellem sektorerne på de forskellige systemniveauer for at nå både de proximale og de distale determinanter. Flerstrengede interventionsprogrammer er anvendelig i et geografisk afgrænsede område, da det giver mulighed for at danne overblik over de lokale aktører samt borgerne, som lever i dette område. Desuden indebærer flerstrengende interventionsprogrammer en iterativ tilgang med systematisk planlægning og justering af interventioner, som kan skabe effekter samt synergieffekter overfor mindre ressourcestærke borgere. 

I stedet for en teoretisk beskrivelse af, hvad flerstrengende interventionsprogrammer yderligere indebærer, har jeg udformet et fiktivt eksempel på et sundhedsprogram inspireret af flerstrengende interventionsprogrammer. Dette udfoldes i følgende afsnit. 

Det ses i en dansk kommunes sundhedsprofil, at borgere fra en lavere social position har et lavere fysisk aktivitets niveau. Ligeledes ses, at disse mere udsatte borgere ofte bor i det samme område i kommunen. Derfor kan kommunen fokusere netop på dette område og rette interventionerne specifikt mod området og dermed også målgruppen af udsatte borgere. Hvis borgerne skal have mulighed for at blive mere fysisk aktiv, må deres problemstillinger, ressourcer og behov først analyseres. Efter at have talt med flere af borgerne tyder det på, at økonomisk afsavn samt manglende tid og overskud har betydning, for at de ikke føler, at de har mulighed for at dyrke motion. Borgerne efterspørger gratis motionshold og større tilgængelighed. Kommunen kan nu begynde en målrettet planlægning og intervention, som skal skabe muligheder for fysisk aktivitet. 

På strukturelt niveau (makroniveau) kan kommunen gøre det gratis for målgruppen at deltage i motionshold, gå i svømmehal og træne. Desuden kan kommunen begynde at fokusere på de fysiske omgivelser, som borgerne er omgivet af, så de grønne omgivelser og nemt tilgængelig, attraktive stier kan opfordre til bevægelse. Efter at have evalueret virkningen af disse tiltag, viser det sig, at flere af borgerne benytter tilbuddet om gratis træning samt går flere ture i de mere attraktive fysiske rammer. Der er dog stadig mange i målgruppen af de udsatte borger, som ikke deltager. Kommunen undersøger igen behovet hos borgerne, som ikke deltagere, og det viser sig, at flere ikke kender til tilbuddene, hvorfor rekrutteringsmetoderne skal styrkes. Yderligere er der også borgere, som ikke føler at deres behov bliver mødt, da de udtrykker, at de ikke ønsker at gå i et normalt fitnesscenter.

Kommunen tager herefter kontakt til lokale foreninger og forsøger at skabe et samarbejde (mesoniveau). Her undersøges muligheden for at danne nogle nye klubber og nye hold, hvor borgerne kan mødes i en mere homogen gruppe og dyrke motion på deres præmisser. Igen er det vigtigt, at det er gratis og at der er fokus på rekruttering. Det er også vigtigt, at der er fokus på borgerinddragelse for at nå borgernes interesse. Desuden er der ofte flere ildsjæle i nærmiljøet, som kan igangsætte sådanne aktiviteter og blot skal have en vis støtte til at igangsætte og forankre klubberne og aktiviteterne. 

Herefter undersøger kommunen det igen, hvem det er, som deltager, og om der er nogle i målgruppen, som ikke deltager. Den sidste gruppe kan være svære at nå. Her begynder kommunen at bruge mere opsøgende rekrutteringsmetoder samt igen at undersøge denne gruppes behov. Det viser sig at flere i gruppen har andre problemer end blot fysisk inaktivitet. Nogle af dem har brug for en-til-en kontakt med fokus en anerkendende tilgang samt motiverende samtaler, hvilket kan gøre dem parate til at deltage i motionshold sammen med andre eller at begynde at gå flere ture (mikroniveauet).  Disse samtaler bør struktureres som målrettet forløb over en længere periode, hvor det er muligt at justere intensivitet og dosering af interventionen efter målgruppens behov. Andre borgere i målgruppen har mere massive udfordringer, som kræver, at disse tages hånd om, inden der bliver et potentiale for en sundere livsstil. 

Som det er illustreret i ovenstående, er der særligt to elementer, som er vigtige i arbejdet med flerstrengende interventionsprogrammer. Det ene er den iterative tilgang, hvor der løbende evalueres og interventionerne samt metoderne justeres for at nå målgruppen. Der andet er borgerinddragelse, som både sikre at målgruppens behov bliver mødt, men også kan lede til forankring af aktiviteterne i nærmiljøet. 

Referencer:

Bak CK, Dreier JW, Andersen PT. Systematisk sundhedsfremme i udsatte lokalområder - brobygning

mellem forskning og praksis. 2011.

Bak CK, Andersen PT. Anvendelse af flerstrengede interventionsprogrammer i sundhedsfremme projekter.

Ugeskrift for Læger 2013.

Edwards N, Mill J, Kothari AR. Multiple intervention research programs in community health. The

Canadian journal of nursing research 2004.

Link B.G., Phelan J. Social Conditions As Fundamental Causes of Disease. Journal of Health and Social