Health literacy – anvendelse i praksis

Dette indlæg bygger videre på mit sidste indlæg omhandlende begrebet health literacy. Dette indlæg er anvendelsesorienteret i forhold til begrebet i sundhedsvæsnet, hvor mit tidligere indlæg gav en forståelse af begrebet og dets potentiale. Dette indlæg er baseret på et af mine projekter udarbejdet ved Aalborg Universitet, hvor min gruppe og jeg undersøgte, hvordan sundhedsprofessionelle på sygehuset kunne strukturere deres praksis for at imødekomme patienter med et utilstrækkeligt niveau af health literacy. Formålet hermed var at styrke patienternes evne til at forholde sig til og håndtere de sundhedsinformationer, som er nødvendig for at håndtere en hverdag med kronisk sygdom. Resultaterne er baseret på et systematisk litteratur review, et survey med 27 patienter og fire interview med patienter med forskellige niveauer af health literacy.

I den videnskabelige litteratur og interviews fremgår det, at sygeplejerskerne anses som de primære formidlere af sundhedsinformation, hvorfor netop denne profession spiller en central rolle i forhold til kommunikationen med patienterne. Kommunikationen bør foregå i et trygt og åbent miljø med tid til dialog og fordybelse, hvor der er mulighed for at stille spørgsmål ved tvivl. Der kan imidlertid være visse begrænsninger, som kan påvirke den enkelte patients mulighed for at tilegne sig og forstå sundhedsinformationer. For nogle patienter er det ikke naturligt at være kritiske og stille spørgsmål til sundhedsinformationer, som de ikke har forstået. I stedet kan patienterne give udtryk for, at de har forstået og er enige i sundhedsinformationen, hvis de ikke vil være til besvær eller tager let på egen sygdomssituation. En metode til at sikre, at patienterne har forstået sundhedsinformationer, kan være ved anvendelsen af teach back metoden, hvor patienterne skal gentage de væsentligste elementer fra samtalen med den sundhedsprofessionelle.

Travlhed på en afdeling kan være en begrænsning med hensyn til den enkelte patients mulighed for at tilegne sig, forstå samt vurdere sundhedsinformationer. Travlhed og manglende tid til dialog kan resultere i, at patienterne ikke bliver informeret om relevante sundheds- og behandlingstiltag, samt at der ikke bliver tid til at sætte den enkelte patients situation i fokus. Herved er der risiko for, at patienter med begrænset health literacy ikke modtager samtaler, som informerer dem om deres sundhed, samt hjælper dem med at tackle deres sygdom. Yderligere er der risiko for, at de sundhedsprofessionelle ikke tager udgangspunkt i den enkelte patient, men i stedet giver standard information. Det kan desuden betyde, at patienterne får mistillid til sundhedssystemet, hvis patienterne ikke føler en vis åbenhed over for deres holdning og dermed er de muligvis heller ikke så modtagelige over for sundhedsinformationer, hvis der ikke eksistere tillid. Derfor bør sundhedsprofessionelle være opmærksomme på ikke at påtvinge patienterne deres faglige sundhedsperspektiv, men bevarer en åbenhed overfor, at patienterne kan have et andet perspektiv på sundhed. Dette kan formodentligt opbygge tillid og styrke kommunikationen i relationen mellem de sundhedsprofessionelle og patienterne.

Et andet resultat af travlheden er, at patientens mulighed for at tilegne sig information er afhængig af den skriftlige information, som patienterne får fra udleverede pjecer. I litteraturen fremlægges, at den skriftlige information skal gøres læsevenligt, at medicinske termer fjernes, samt at kompleksiteten mindskes. Ud fra respondenternes oplysninger er der en overvejende holdning til, at afdelingens pjecer er læsevenlige. Den skriftlige information har dog sine begrænsninger, idet de sundhedsprofessionelle har svært ved at sikre, at patienterne læser de udleverede pjecer.

Da travlhed ofte er et vilkår, bliver spørgsmålet, hvad de sundhedsprofessionelle kan gøre for at kompensere for travlheden. I litteraturen har sundhedsinformation, formidlet ved hjælp af video eller gennem computeranimerede programmer, vist gode resultater i forhold til at højne sygdomskendskabet hos patienter med begrænset health literacy. De computeranimerede programmer har informeret efter best practice for at sikre, at patienterne har fået den bedst mulige information. En video, der visuelt beskriver den centrale sundhedsinformation, og som eksempelvis fremlægger og forklarer rehabiliteringsforløbets vigtighed for fremtidig sundhed, kan være en mulighed, som kan tilgodese de sundhedsprofessionelles travle hverdag. Dette bør dog kombineres med individuelle samtaler med fokus på patientcentret kommunikation.

I forhold til både forståelse, vurdering og anvendelse af sundhedsinformationer bør de sundhedsprofessionelle opfordre til pårørendeinddragelse. I vores studie viste det sig dog, at det var patienter med et i forvejen højt health literacy, som valgte at inddrage sine pårørende som støtte og ressource i forløbet. Der kan således diskuteres, om de ressourcestærke patienter får en bedre mulighed for at styrke deres health literacy i form af pårørendeinddragelse, hvorved de mindre ressourcestærke patienter ikke har den samme mulighed for at få støtte til at spørge efter information, samt vurdere og efterfølgende anvende sundhedsinformationerne. Derfor kan det være en mulighed at tilknytte en sundhedsprofessionel som kontaktperson hos patienter, hvor pårørende ikke ønsker eller har mulighed for at deltage, eller hvor patienten ikke ønsker de pårørende inddraget. Det bør således være muligt for patienten at tage kontakt eller at den sundhedsprofessionelle kontakter patienten efter udskrivelse.

Når sundhedsprofessionelle beskæftiger sig med sundhedsinformation, tyder det på, at deres sundhedssyn har afgørende betydning. I interviewene forsøgte vi at udfolde sundhedsinformation i forhold til sundhed som et bredt begreb. Alligevel handlede sundhed i respondenternes optik i overvejende grad om sundhedsadfærd med henblik på kost, rygning og motion, samt om medicin, diagnose og restriktioner. I spørgeskemaundersøgelsen viste resultaterne en tendens, som antydede, at sundhedsinformation vedrørende psykiske aspekter var vanskeligt for flere respondenter. I de semistrukturerede interviews tydede det ligeledes på, at det psykiske fyldte meget for nogle af patienterne. Dette pointerer vigtigheden i, at de sundhedsprofessionelle har den psykiske sundhed som et opmærksomhedspunkt, når de arbejder med patienterne og forbedring af deres health literacy. Dette er især vigtigt hos patienter med få ressourcer, da ressourcestærke patienter ofte selv er bevidst om nødvendigheden i at finde og forstå psykiske sundhedsinformationer, som relaterer sig til det at sygdommen.

Da patienter har forskellige ressourcer, værdier og præferencer kan det være svært at udforme et tilbud, som passer alle, og der bør sandsynligvis udvikles differentieret tilbud, som egner sig til forskellige patienttyper. I litteraturen foreslås muligheden for fleksibilitet og differentieret læring som en måde, hvorved alle patienter får mulighed for at opnå et højere niveau af health literacy. Dette kan handle om flere muligheder i forhold til, om sundhedsinformationen skal tilegnes på hold eller individuelt, hjemme eller uden for hjemmet, samt efter patientens læringspræferencer. Derudover bør det overvejes, hvornår i sygdomsforløbet de sundhedsprofessionelle skal arbejde med patienternes health literacy, da det er forskelligt, hvornår de er klar til at modtage sundhedsinformation.

I forhold til den differentierede læring skal de sundhedsprofessionelle være opmærksomme på, at der kan være en variation i, hvor meget sundhedsinformation, patienterne kan håndtere. Her er det vigtigt at understrege, at målet ikke er at give al information, som findes i relation til hjerteproblemer, sundhedsadfærd ect., da en stor mængde af information kan have modsat virkning, hvorved patienterne lukker af eller mister motivationen for at beskæftige sig med sundhedsinformationen. Litteraturen beskriver også, at store informationsmængder bør reduceres og fordeles ud over flere samtaler.

Rehabilitering er et tilbud, som ifølge analysen af de semistrukturerede interviews fungerer godt i forhold til at styrke patienternes health literacy niveau. Litteraturen viser ligeledes, at self-management programmer har positiv virkning på patienters håndtering af sundhed. Her bliver patienterne støttet i at vurdere sundhedsinformationer samt efterfølgende at anvende disse. Da det ofte er patienter, som i forvejen har flest ressourcer, der deltager i rehabiliteringen kan denne interventionsform imidlertid bidrage til produktion af ulighed i health literacy og dermed i patienternes sundhed. Dette skaber ulighed i patienters health literacy og kan være med til at skabe øget social ulighed i sundhed. Derfor er det vigtigt, at de sundhedsprofessionelle arbejder med at forbedre patienternes health literacy andre steder end gennem rehabiliteringen, eller at de sundhedsprofessionelle arbejder med at finde den bedst måde at rekruttere til rehabiliteringen, så flere patienter deltager. Udover arbejdet med health literacy på afdelingen, skal de sundhedsprofessionelle muligvis åbne op for, at sundhedsinformation kan foregå i flere kontekster, alt afhængigt af patienternes behov, således at rehabiliteringen ikke er den eneste mulighed efter udskrivelsen. Hvis nye tiltag skal udvikles med henblik på at styrke patienternes health literacy, foreslår litteraturen, at repræsentanter fra patientgruppen, gerne patienter med begrænset health literacy, medinddrages.

Opsummering

Det fremhæves, at et trygt og åbent miljø til kommunikationen, hvor den sundhedsprofessionelle respekterer patientens perspektiv på sundhed, vil kunne styrke patientens health literacy. I kommunikationen er det ligeledes vigtigt, at informationen patientcentreres, samt at informationen vedrører sundhed som et bredt begreb, der også indeholder psykisk trivsel. Da travlhed kan være en begrænsende faktorer for de sundhedsprofessionelles, kan de sundhedsprofessionelle eksempelvis benytte velfærdsteknologi til formidling af sundhedsinformation. Pårørendeinddragelse kan desuden være en ressource for visse patienter i forhold til at finde, forstå, vurdere og anvende sundhedsinformation. De sundhedsprofessionelle bør derfor forsat opfordre patienterne til at inddrage deres netværk. Hos patienter, der ikke ønsker eller har mulighed for dette, kan en kontaktperson muligvis være en løsning. Differentierede tiltag kan være nødvendige for at imødekomme patienternes forskellige læringspræferencer. De sundhedsprofessionelle kan i den forbindelse benytte forskellige settings; på hold eller individuelt, i eller udenfor hjemmet. Det tyder på, at rehabilitering styrker patienters health literacy og derfor bør rekruttering til rehabiliteringen forbedres.

Health literacy – en måde at forstå menneskers sundhedskompetencer

Dette blogindlæg tager udgangspunkt i begrebet health literacy. Health literacy (på dansk sundhedskompetence) er et begreb, som kan anvendes til forståelse af den sociale ulighed i sundhed samt til at vurdere, hvordan sundhedsvæsnet kan forbedres, så mennesker med en lav grad af health literacy kan agere i sundhedsvæsnet på lige fod med mennesker med en høj grad af health literacy. Først præsenteres begrebet health literacy og derefter argumenter jeg for begrebets relevans samt anvendelsesmuligheder.

Begrebet health literacy er opstået i 1970’erne og er udviklet indenfor sundhedsvæsenet i forhold til relationen mellem patient og sundhedsprofessionel. I sin oprindelige form har begrebet været relateret til patienters niveau af literacy, som relaterer sig til læse- og skrivefærdigheder. Patienter med en lav grad af health literacy defineres således som havende svært ved at læse og forstå information fra sundhedsprofessionelle. Begrebet har siden udviklet sig til at være mere omfattende og bredtfavnende end den oprindelige definition, der er knyttet til sundhedsvæsenet og patientens læse- og skrivefærdigheder. 

Don Nutbeam præsenterer en inddeling af health literacy i et funktionel, et interaktiv og et kritisk niveau (20,21). Det første niveau, funktionel health literacy, fanger den oprindelige definition af begrebet, som knytter sig til talforståelse og læsefærdigheder i relation til pleje og behandling. Det andet niveau, interaktiv health literacy, relaterer sig til håndtering af sundhedsinformation, og konteksten er ikke kun knyttet til sundhedsvæsenet, men også til hverdagslivet. Interaktiv health literacy indbefatter, at individet kan håndtere samfundets store mængde af sundhedsinformation, der til tider er modstridende. I de to første niveauer omhandler det således bearbejdning af information, hvoraf det tredje niveau, kritisk health literacy, handler om kritisk refleksion og handling. Det handler således om aktiv deltagelse i forhold til sundhedsinformation samt at gå fra forståelse til adfærdsændring. Kritisk refleksion og handling kræver en grundlæggende viden om sundhed, og de foregående niveauer, funktionel og interaktiv health literacy, er således nødvendige for at kunne opnå kritisk health literacy.

I et review af health literacy begrebet gennemgår Kristine Sørensen et al. forskellige definitioner af health literacy, inklusiv Nutbeams definition, i et forsøg på at udvikle en definition, der rummer bredden og kompleksiteten af begrebet. Den danske oversættelse af den sammenfattede og brede  definition af health literacy er:

”Health literacy omfatter personers viden, motivation og kompetencer til at finde, forstå, vurdere og anvende information om sundhed med henblik på at tage beslutninger i hverdagslivet vedrørende behandling og pleje, sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme for at vedligeholde eller forbedre livskvalitet livet igennem”

I denne definition ses, hvordan processen med at finde, forstå, vurdere og anvende sundhedsinformation kan foregå i tre forskellige domæner; behandling og pleje knyttet til sundhedsvæsnet, sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme, som foregår i hverdagen. Derudover er det væsentligt, at det ikke kun handler om kompetencer og viden til at finde, forstå, vurdere og anvende sundhedsinformation men også om motivation.

Argumentet for begrebet health literacy's  relevans kan findes i det senmoderne samfunds tendenser; med en stor informationsstrøm, et komplekst sundhedsvæsen samt mange valgmuligheder.  Her er der risiko for, at udsatte grupper bliver "tabt", da de får sværere ved at navigere rundt og afgøre, hvilke valg der bør træffes i forhold til sundhed. Kompleksiteten i samfundet og det, at alle ikke har ressourcerne til håndtere denne kompleksitet, kan derfor medføre, at uligheden i sundhed øges. Udover at sundhed i hverdagen er komplekst, bliver sundhedsvæsnet også kritiseret for at være blevet mere komplekst samt at tillægge individet et større ansvar for egen sundhed. Hvis et individ for eksempel rammes af uventet sygdom, kan evnen til at forstå information og navigere rundt i sundhedsvæsnet påvirkes - specielt som følge af indlæggelse og en ekstra sårbar situation. Health literacy kan anvendes til at skabe fokus på og forklare de evner, som individet skal have for at kunne begå sig i det moderne samfund, samt klare de komplekse krav, der er knyttet til at træffe sundhedsvalg. Health literacy er yderligere et interessant begreb, da studier har vist, at niveauet af health literacy er en stærkere determinant for sundhed end eksempelvis uddannelse og indkomst. 

I Danmark er der hovedsageligt et fokus på sundhed som et individuelt ansvar. Her lægges op til, at den enkelte kan håndtere egen sundhed og risikofaktorer ud fra oplysning og viden om sundhed og sygdom. Men som tidligere nævnt er det langt fra alle, som har tilstrækkelige ressourcer og kompetencer til at imødekomme kravene, der stilles til at forstå og anvende sundhedsviden i hverdagen, hvilket skaber social ulighed i sundhed. Denne ulighed kommer blandt andet til udtryk ved patienter med kroniske sygdomme, hvor der er en øget risiko for forekomst af kroniske sygdomme hos mennesker med kort uddannelsesniveau. Yderligere er der større risiko for en dårligere prognose hos denne gruppe. Netop hos patienter med kroniske sygdomme er det vigtigt, at de er i stand til at forholde sig til og håndtere sundhedsinformation om sygdom og sundhedsadfærd i hverdagen for at tage aktivt del i sygdomsforløbet og hermed påvirke det samlede behandlingsresultat – Og det er netop det begrebet health literacy handler om. 

Begrebet health literacy kan anskues som et redskab, som giver anledning til forskellige handlingsanvisninger i et forsøg på at fremme health literacy og mindske ulighed i sundhed. Her handler det ikke kun om, hvordan patienter kan tilegne sig et tilstrækkeligt niveau af health literacy men om, hvordan omgivelser (og dermed sundhedsvæsnet) kan tilpasses, så de kompensere for et utilstrækkeligt health literacy niveau. Derved ligger ansvaret for at finde, forstå, vurdere og anvende sundhedsinformationer ikke alene hos patienterne men også hos de sundhedsprofessionelle.

I et af mine projekter udarbejdet ved Aalborg Universitet undersøgte min gruppe og jeg netop, hvordan sundhedsprofessionelle på sygehuset kunne strukturere deres praksis for at imødekomme patienter med et utilstrækkeligt niveau af health literacy. Formålet hermed var at styrke patienternes evne til at forholde sig til og håndtere de sundhedsinformationer, som er nødvendig for at håndtere en hverdag med kronisk sygdom og for derigennem bedre at kunne tage vare på egen sundhed i situationen.

Mit næste blogindlæg vil kort opsummere de væsentligste resultater fra projektet.