Dette indlæg er en fortsættelse
af mit tidligere indlæg med samme overskrift. Først redegøres for, hvordan sundhed
kan erkendes som et komplekst produkt afhængig af distale og proximale determinanter.
Derefter beskrives, hvordan denne erkendelse af sundhed ligger naturligt op til
sundhedsinterventioner udformet ved hjælp af flerstrengende interventionsprogrammer.
Afslutningsvis har jeg beskrevet et fiktivt eksempel, som illustrer, hvordan en
kommune rent praktisk kan arbejde med et specifikt sundhedsproblem ud fra teorien
om flerstrengende interventionsprogrammer.
Nedenstående figur illustrer,
hvordan sundhed er et kompleks og sammensat fænomen, som påvirkes af distale og
proksimale determinanter.
De distale niveauer befinder sig
yderst i figuren, som bestående af generelle socioøkonomiske, kulturelle og
miljømæssige determinanter, hvorimod livsstilsfaktorer er et eksempel på
proksimale determinanter. Det vil sige, at der findes determinanter både på
mikro (det inderste i figuren f.eks. livsstilsfaktorer), meso (det mellemste
f.eks. lokale netværk) og makroniveau (det yderste, som omhandler de politiske
og strukturelle rammer).
De distale og proksimale
determinanter er vanskelige at adskille, da de er en del af en kompleks årsagskæde
med en interaktion mellem årsager, som er knyttet til individet og dets levekår
samt de sociale strukturer i samfundet, der producerer betingelserne for
individet og dets levekår. Ligeledes kan de proksimale determinanter være
indlejret i mere distale determinanter, som eksempelvis individets adfærd, som
skal ses i relation til politik, sociale normer, befolkningens meninger og
mediers indflydelse. Forståelsen af de proksimale og distale determinanters
sammenspil får en betydning for forståelsen af, hvordan der kan udformes
effektive sundhedsindsatser – især overfor mere udsatte grupper af borgere, som
kan være ramt af determinanter på alle niveauer. Dette betyder, at udsatte
borgere har større sygdomsrisici. For disse borgere nytter det ikke, at
interventionerne alene er rettet mod de proximale determinanter ved eksempelvis
at tilbyde livsstilskursus. Derimod kan interventioner som kombiner mikro-, meso-
og makroniveauet anses som nødvendige, således at der i arbejdet med at forbedre
sundheden inddrages og arbejdes med både distale og proksimale determinanter.
Ud fra ovenstående
forståelsesramme udgør teorien om flerstrengede interventionsprogrammer et
relevant sundhedsprogram i forsøget på at nå udsatte borgere og forbedre deres
sundhed. Et flerstrenget interventionsprogram kan beskrives som et
sundhedsprogram, som består af to eller flere interventioner, der samtidig involverer
to eller flere systemniveauer. Det karakteristiske er således kravet om, at der
arbejdes på flere systemniveauer (individ, nærmiljø og politisk) og samtidig
med inddragelse af flere sektorer (sundhed, uddannelse og erhverv). De
flerstrengede interventioner kan dermed involvere flere forskellige aktører
(ikke-statslige organisationer, faglige foreninger, støttegrupper, medier) og
forgå i forskellige settings (hjem, skole, arbejdsplads mv.).
Flerstrengede
interventionsprogrammer anerkender et socioøkologisk perspektiv på sundhed,
hvor sundhed skabes i samspillet mellem borgerne og de omgivelser og det
nærmiljø, som de lever i. Derfor ligger programmet også på til et samarbejde
mellem sektorerne på de forskellige systemniveauer for at nå både de proximale
og de distale determinanter. Flerstrengede interventionsprogrammer er
anvendelig i et geografisk afgrænsede område, da det giver mulighed for at
danne overblik over de lokale aktører samt borgerne, som lever i dette område. Desuden
indebærer flerstrengende interventionsprogrammer en iterativ tilgang med systematisk
planlægning og justering af interventioner, som kan skabe effekter samt
synergieffekter overfor mindre ressourcestærke borgere.
I stedet for en teoretisk
beskrivelse af, hvad flerstrengende interventionsprogrammer yderligere
indebærer, har jeg udformet et fiktivt eksempel på et sundhedsprogram inspireret
af flerstrengende interventionsprogrammer. Dette udfoldes i følgende afsnit.
Det ses i en dansk kommunes
sundhedsprofil, at borgere fra en lavere social position har et lavere fysisk
aktivitets niveau. Ligeledes ses, at disse mere udsatte borgere ofte bor i det
samme område i kommunen. Derfor kan kommunen fokusere netop på dette område og
rette interventionerne specifikt mod området og dermed også målgruppen af
udsatte borgere. Hvis borgerne skal have mulighed for at blive mere fysisk aktiv,
må deres problemstillinger, ressourcer og behov først analyseres. Efter at have
talt med flere af borgerne tyder det på, at økonomisk afsavn samt manglende tid
og overskud har betydning, for at de ikke føler, at de har mulighed for at
dyrke motion. Borgerne efterspørger gratis motionshold og større tilgængelighed.
Kommunen kan nu begynde en målrettet planlægning og intervention, som skal
skabe muligheder for fysisk aktivitet.
På strukturelt niveau
(makroniveau) kan kommunen gøre det gratis for målgruppen at deltage i
motionshold, gå i svømmehal og træne. Desuden kan kommunen begynde at fokusere
på de fysiske omgivelser, som borgerne er omgivet af, så de grønne omgivelser
og nemt tilgængelig, attraktive stier kan opfordre til bevægelse. Efter at have
evalueret virkningen af disse tiltag, viser det sig, at flere af borgerne
benytter tilbuddet om gratis træning samt går flere ture i de mere attraktive
fysiske rammer. Der er dog stadig mange i målgruppen af de udsatte borger, som
ikke deltager. Kommunen undersøger igen behovet hos borgerne, som ikke deltagere,
og det viser sig, at flere ikke kender til tilbuddene, hvorfor
rekrutteringsmetoderne skal styrkes. Yderligere er der også borgere, som ikke
føler at deres behov bliver mødt, da de udtrykker, at de ikke ønsker at gå i et
normalt fitnesscenter.
Kommunen tager herefter kontakt
til lokale foreninger og forsøger at skabe et samarbejde (mesoniveau). Her
undersøges muligheden for at danne nogle nye klubber og nye hold, hvor borgerne
kan mødes i en mere homogen gruppe og dyrke motion på deres præmisser. Igen er
det vigtigt, at det er gratis og at der er fokus på rekruttering. Det er også
vigtigt, at der er fokus på borgerinddragelse for at nå borgernes interesse. Desuden
er der ofte flere ildsjæle i nærmiljøet, som kan igangsætte sådanne aktiviteter
og blot skal have en vis støtte til at igangsætte og forankre klubberne og aktiviteterne.
Herefter undersøger kommunen det
igen, hvem det er, som deltager, og om der er nogle i målgruppen, som ikke
deltager. Den sidste gruppe kan være svære at nå. Her begynder kommunen at
bruge mere opsøgende rekrutteringsmetoder samt igen at undersøge denne gruppes
behov. Det viser sig at flere i gruppen har andre problemer end blot fysisk
inaktivitet. Nogle af dem har brug for en-til-en kontakt med fokus en anerkendende
tilgang samt motiverende samtaler, hvilket kan gøre dem parate til at deltage i
motionshold sammen med andre eller at begynde at gå flere ture (mikroniveauet).
Disse samtaler bør struktureres som målrettet
forløb over en længere periode, hvor det er muligt at justere intensivitet og
dosering af interventionen efter målgruppens behov. Andre borgere i målgruppen
har mere massive udfordringer, som kræver, at disse tages hånd om, inden der bliver
et potentiale for en sundere livsstil.
Som det er illustreret i
ovenstående, er der særligt to elementer, som er vigtige i arbejdet med
flerstrengende interventionsprogrammer. Det ene er den iterative tilgang, hvor
der løbende evalueres og interventionerne samt metoderne justeres for at nå
målgruppen. Der andet er borgerinddragelse, som både sikre at målgruppens behov
bliver mødt, men også kan lede til forankring af aktiviteterne i nærmiljøet.
Referencer:
Bak CK, Dreier JW, Andersen PT. Systematisk
sundhedsfremme i udsatte lokalområder - brobygning
mellem forskning og praksis.
2011.
Bak CK, Andersen PT. Anvendelse af flerstrengede
interventionsprogrammer i sundhedsfremme projekter.
Ugeskrift for Læger 2013.
Edwards N, Mill J, Kothari AR. Multiple
intervention research programs in community health. The
Canadian
journal of nursing research 2004.
Link
B.G., Phelan J. Social Conditions As Fundamental Causes of Disease. Journal of
Health and Social
